વાહિયાત કારણો આપી મેડિક્લેમ નકારનાર વીમાકંપનીએ ચૂકવ્યો ક્લેમ
ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટ
મુલુંડ (વેસ્ટ)માં રહેતા અલ્પેશ દેઢિયાના યુવાન પુત્ર જયન અછબડા-ઓરીની સારવારનો ક્લેમ આપવામાં માત્ર ક્ષુલ્લક જ નહીં, વાહિયાત કારણ આપી ત્રણ મહિના સતામણી કરનાર વીમાકંપનીના બાબુઓ RTI અરજી થશે એની મૌખિક જાણમાત્રથી ધ્રૂજી ગયા અને ૧૫ દિવસમાં શરણાગતિ સ્વીકારી તેમણે ક્લેમની રકમ બૅન્ક ખાતામાં જમા કરી દીધી એની આ રોમાંચક કથા છે.
ADVERTISEMENT
૨૦૧૮ની ૨૫ એપ્રિલે ડૉક્ટરની સલાહ મુજબ મુલુંડ (વેસ્ટ) સ્થિત હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યો. નિદાનમાં અછબડા-મીઝલ્સ આવતાં સારવાર શરૂ કરવામાં આવી. દિવસમાં ત્રણ-ચાર વખત તાવ માપવામાં આવતો, કારણ કે એની ચડઊતર ચાલું હતી. ૨૦૧૮ની ૧ મેએ તબિયતમાં સુધારો જણાતાં હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.
૨૦૧૮ની ૧૦ મેએ વીમાકંપનીનું ક્લેમ ફૉર્મ ભરી સાથે જરૂરી જોડાણો કરી કંપનીમાં જમા કરવામાં આવ્યું. દસેક દિવસ બાદ વીમાકંપનીએ અલ્પેશભાઈને ઈ-મેઇલ દ્વારા જાણ કરી કે દરદીના તાવના રેકૉર્ડમાં ગેરકાયદે ફેરફારો તથા છેડછાડ કરવામાં આવ્યાં છે તો એમ કેમ કરવામાં આવ્યું છે એનો લેખિત ખુલાસો હૉસ્પિટલમાં સારવાર કરતા ડૉક્ટર પાસેથી મેળવી અમને મોકલવી આપશો.
૨૦૧૮ની ૨૨ મેએ હૉસ્પિટલના સારવાર કરનાર ડૉક્ટરનો સંપર્ક કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી તેમને વસ્તુસ્થિતિની જાણ કરતાં ડૉક્ટરે હૉસ્પિટલના લેટરહેડ પર વીમાકંપનીને ઉદ્દેશીને પત્ર લખી આપ્યો કે દરદીને તાવ સતત ચડઊતર કરતો હોવાથી એના પર સતત નજર રાખવા મૉનિટરિંગ કરવું અતિ આવશ્યક હોવાથી એમને હાઇલાઇટ કરવામાં આવ્યા છે. અમારી પ્રતિષ્ઠિત તેમ જ નામાંકિત હૉસ્પિટલ છે. હૉસ્પિટલ રેકૉર્ડમાં છેડછાડ કરવાનો ન તો અમારો કોઈ ઇરાદો હતો અને આવું કરવાનું કોઈ કારણ પણ નહોતું.
ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં આપને વિનંતી છે કે આ ક્લેમ વાસ્તવિક, વિશુદ્ધ અને પ્રામાણિક છે. આથી ક્લેમની રકમ પૂર્ણપણે ચૂકવવા માટે આપને વિનંતી છે.
આઠેક દિવસનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો, પરંતુ ક્લેમ બાબત કોઈ હિલચાલ દ્રષ્ટિગોચર ન થતાં ૨૦૧૮ની ૩૧ મેએ અલ્પેશભાઈએ વીમાકંપનીને વિગતવાર પત્ર લખ્યો અને નામંજૂર કરવામાં આવેવલા ક્લેમ પર ફેરવિચારણા કરવાની વિનંતી કરી, જે બહેરા કાને અથડાઈ.
(૧) ૨૦૧૮ની ૧૭ મેના અમારા પત્રના પ્રત્યુત્તરમાં ૨૦૧૮ની ૨૨ મેનો હૉસ્પિટલનો પત્ર તથા ૨૦૧૮ની ૩૧ મેનો આપનો ફેરવિચારણા કરવાની વિનંતી કરતો પત્ર અમને મળ્યો છે.
(૨) આપની ફેરવિચારણા કરવાની વિનંતીના અનુસંધાનમાં અમારી ટીમે આપના ક્લેમની ફેરતપાસણી કરી હતી અને એમના નિરીક્ષણ મુજબ :
(અ) દરદીના ઇન્ડોર કેસ રેકૉર્ડ્સમાં રોજના તાવના રેકૉર્ડમાં ગેરકાયદે ફેરફારો તથા છેડછાડ કર્યા છે.
(બ) ઇન્ડોર કેસપેપર્સમાં જણાવેલું તાપમાન ટીપીઆર ચાર્ટમાં લખેલા તાપમાન કરતાં અલગ હોવાથી અસંગત જણાય છે. એનો અર્થ થયો કે આપેલો અહેવાલ ખોટો છે. આથી ડૉક્ટરસાહેબે આપેલી સફાઈ સ્વીકાર્ય નથી. ઉપરોક્ત કારણોસર આપે કરેલી રજૂઆત સ્વીકાર્ય નથી અને એના કારણે આપને જણાવવાનું કે ક્લેમ નામંજૂર કરવાની કાર્યવાહી બરાબર છે.
(૩) જો આપને અમારા ઉપરોક્ત નિર્ણયથી સંતોષ ન થયો હોય તો આપ અમારી કંપનીના વૅલ્યુવર કૉટમ હાઈ રોડ-નંબર ૧ પરની ન્યુ ટૅન્ક સ્ટ્રીટ સ્થિત અમારા ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટ સમક્ષ ફેરવિચારણા માટે અરજી કરી શકો છો.
બાજી હાથમાંથી સરકતી હોવાનો અહેસાસ થતાં અલ્પેશભાઈએ મનોમન તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાિલત જનાધિકાર અભિયાનના મુલુંડ સેવા કેન્દ્રનું માર્ગદર્શન તથા મદદ મેળવવાનું નક્કી કર્યું.
‘મિડ-ડે’ના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે આ કૉલમ પણ રસપૂર્વક વાંચતા તેમ જ કેન્દ્રના જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી ડૉ. હર્ષદ શાહ અને સુરેશ ગાલાને ઓળખતા હોવાથી ફોન કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી ૨૦૧૮ની ૧૮ જૂને કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા.
તેમની મુલાકાત સેવાભાવી રૂપલ શાહ તથા વિશાલ સોની સાથે થઈ. કેન્દ્રના સેવાભાવીઓએ અલ્પેશભાઈની વેદનાની કથા શાંતિથી સાંભળી લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી વીમાકંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટને ઉદ્દેશીને વિગતવાર પત્ર બનાવી આપ્યો, જેમાં નીચે મુજબની રજૂઆતો કરવામાં આવી :
૧. ૨૦૧૮ની ૨૬ મેએ આપની પૅનલના ડૉક્ટરે દરદીની તપાસ કરેલી એટલું જ નહીં, ઇન્ડોર કેસપેપર પણ તપાસ્યાં હતાં.
૨. આવેલા પૅનલ ડૉક્ટરનું નામ, અભ્યાસ, અનુભવ તથા તેમણે આપને સુપરત કરેલા રિપોર્ટની પ્રમાણિત નકલ આપશો.
૩. પૅનલ ડૉક્ટરે બધાં ઇન્ડોર પેપરોનો અભ્યાસ કયોર્ હતો ત્યારે તેમણે તાપનો ચાર્ટ પણ જોયો હતો. ચાર્ટમાં છેડછાડ હોવાનો કોઈ ઉલ્લ્ોખ કે વાંધો તેમણે નહોતા લીધા.
૪. તેમણે દરદીને તપાસ્યા હોવાથી તેમણે કંપનીને આપેલા લેખિત અહેવાલની પ્રમાણિત નકલ આપશો.
૫. આપે જણાવ્યું છે કે તપાસણી અને ફેરતપાસણી આપના પૅનલ ડૉક્ટરોએ કરી છે અને તેમણે દાવો નામંજૂર કરવાની કંપનીને સલાહ આપી છે. તપાસણી તથા ફેરતપાસણી કરનાર દરેક ડૉક્ટરનું નામ, અભ્યાસ, અનુભવ (વષોર્માં) તથા તેમનો સાંપ્રત હોદ્દો જણાવશો તેમ જ રિપોર્ટની પ્રમાણિત કૉપી આપશો.
૬. સામાન્ય રીતે પ્રીમિયમનો ચેક વટાવ્યા બાદ આઠ-દસ દિવસમાં ઓરિજિનલ પૉિલસી ડૉક્યુમેન્ટ વીમાધારકને મળી જતો હોય છે, જ્યારે મારા કેસમાં પૉિલસીનો ચેક વટાવ્યા બાદ છ-સાત મહિને (જ્યારે દીકરો હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયેલો) ઓરિજિનલ પૉિલસી મળી. આથી દીકરાની માંદગીની દોડાદોડમાં પૉિલસીનો અભ્યાસ ન થઈ શક્યો. પૉિલસી આટલી મોડી મોકલવાનાં કારણો જણાવશો.
૭. મારો આ પત્ર મળ્યાના સાત દિવસમાં આનો ક્રમબદ્ધ તથા વિગતવાર જવાબ આપશો. જો જવાબ નહીં મળે તો RTI કાયદા હેઠળ અરજી અને ત્યાર બાદ પ્રથમ/ દ્વિતીય અપીલ કરવાના મારા અધિકારનો ઉપયોગ કરીશ.
૮. આપની અનૈતિક કાર્યવાહી માટે આપની વિરુદ્ધ (૧) વીમા-લોકપાલ (૨) ઇન્શ્યૉરન્સ રેગ્યુલ્ોટરી ઍન્ડ ડેવલપમેન્ટ એજન્સી ઑફ ઇન્ડિયા (ત્ય્Dખ્ત્) તથા (૩) કન્ઝ્યુમર ફોરમમાં અપીલ કરવાનો મારો અધિકાર સુરક્ષિત રાખું છું.
૯. મારાં ઉપરોક્ત પગલાંઓને કારણે આપને થનાર નુકસાનની સંપૂર્ણ જવાબદારી આપની તથા આપના પૅનલ ડૉક્ટરોની રહેશે, જેની નોંધ લેશો.
આ પણ વાંચોઃ અજુગતાં અને ગેરવાજબી કારણો આપી દાવો નામંજૂર કરનારી વીમાકંપનીના લોકપાલશ્રીએ કાન આમળ્યા
ધારદાર પત્રની ધારી અસર થઈ. ૨૦૧૮ની ૨૩ જૂનની ઈ-મેઇલ દ્ધારા વીમાકંપનીએ જણાવ્યું કે આપની ફરિયાદ મળી છે અને ફેરવિચારણા માટે વીમાકંપનીના જ્યેષ્ઠ અધિકારીઓ સમક્ષ મૂકવામાં આવી છે. આપને કંપનીના નિર્ણયની ૧૫ દિવસમાં જાણ કરીશું.
૨૦૧૮ની ૧૦ જુલાઈનો દિવસ અલ્પેશભાઈ તથા પરિવાર માટે સોનાના સૂરજ સાથે ઊગ્યો. રૂટીન આદત પ્રમાણે બૅન્કમાં પાસબુક ભરાવતાં વીમાકંપનીનું નામ હતું તથા એની સામે રા. ૫૧,૧૮૮ રૂપિયાની ક્રેડિટ એન્ટ્રી દેખાઈ.
છેલ્લાા ધારદાર પત્રની અસરના કારણે આમ થયું હોવું જોઈએ. પત્રની ભાષા અને બાંધણી પરથી સ્પક્ટ જણાતું હતું કે ફરિયાદી ચૂપ બેસે એમ નથી. વીમા લોકપાલ તો સુનાવણીની દસ મિનિટમાં દાવો ચૂકવવાનો હુકમ કરશે. કન્ઝ્યુમર ફોરમ તો ચામડી ઉતરડી નાખશે. દાવાની રકમ ઉપરાંત વ્યાજ, દંડ તથા માનસિક સંતાપનો મોંબદલો આપવાનો હુકમ કરશે. છોગામાં ઠપકો મળશે અને ક્યાં છાપાના પનારે ચડી ગયા તો નોકરી ખતરામાં આવશે.
પત્રની બાંધણી પરથી સ્પક્ટ થતું હતું કે ફરિયાદી કાયદામાં જોગવાઈ થયેલા દરેક પર્યાયનો ઉપયોગ કરશે. વીમાકંપનીના બાબુઓ ફૂંફાડામાત્રથી ધ્રૂજી ગયા, ડંખવાની જરૂર જ ન પડી.
ન્યાય મેળવવાના પર્યાયો ઉપલબ્ધ છે. જરૂર છે ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની માનસિકતા જગાડવાની. પોતાના વ્યસ્ત જીવનમાંથી સમય કાઢી લોકોપયોગી અભિયાનમાં જોડાનાર રૂપલબહેન, વિશાલભાઈ તથા એવા ૧૦૦ અન્ય સેવાભાવીઓને સલામ.
