અજુગતાં અને ગેરવાજબી કારણો આપી દાવો નામંજૂર કરનારી વીમાકંપનીના લોકપાલશ્રીએ કાન આમળ્યા

ધીરજ રાંભિયા | Jan 05, 2019, 12:13 IST

વીમાકંપનીનું ક્લેમ ફૉર્મ ભરી હૉસ્પિટલનું ડિસ્ચાર્જ સમરી કાર્ડ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ, બિલો વગેરે જોડીને દાવો દાખલ કરવામાં આવ્યો.

અજુગતાં અને ગેરવાજબી કારણો આપી દાવો નામંજૂર કરનારી વીમાકંપનીના લોકપાલશ્રીએ કાન આમળ્યા

ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટ

વજૂદ વગરનાં, બેહૂદાં કારણો આપી સરકારી વીમાકંપનીના બાબુઓએ બોરીવલી (વેસ્ટ)માં રહેતા છબીલા રૈયાણીના પરિવારની બાવીસ મહિના સતામણી કરી. વીમા લોકપાલ શ્રીના દરબારમાં ફરિયાદ દાખલ કરતાં પ્રસ્થાપિત થયેલ નાગરિક તથા ગ્રાહક અધિકારની આ રસદાયક કથા છે.

એક સરકારી વીમાકંપનીના પરિવારના સર્વે સભ્યોના નામે એક લાખ રૂપિયાની પૉલિસી ધરાવતા હતા, જેમાં ૩૫,૦૦૦ રૂપિયાનું નો-ક્લેમ બોનસ જમા હતું. ૨૦૧૬ની ૧૧ માર્ચે એ જ વીમાકંપનીની બરોડા હેલ્થ પૉલિસી સ્કીમ હેઠળ પાંચ લાખ રૂપિયાની નવી વ્યક્તિગત પૉલિસી સરલાબહેન છબીલા રૈયાણીના નામે લેવામાં આવી.

શરીરના ડાબા ભાગમાં દુખાવો ઊપડતાં તથા હલનચલનમાં થતી ત્રાસદાયક પીડા અને અસુવિધાના કારણે ૨૦૧૬ની ૨૬ સપ્ટેબરે હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં. તપાસણી દરમ્યાન બ્રેઇન ટ્યુમરના કારણે શરીરની ડાબી તરફની નસો દબાતી હોવાનું નિદાન થયું. ફેફસાના સ્કૅનમાં પણ પૅચ દેખાયો. બાયોપ્સીમાં મૅિલગ્નન્સી દેખાઈ અને ૨૦૧૬ની ૧૮ ઑક્ટોબરે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.

વીમાકંપનીનું ક્લેમ ફૉર્મ ભરી હૉસ્પિટલનું ડિસ્ચાર્જ સમરી કાર્ડ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ, બિલો વગેરે જોડીને દાવો દાખલ કરવામાં આવ્યો. પૉલિસીઓ કંપનીની અલગ-અલગ ઑફિસો દ્વારા આપવામાં આવેલી હોવાથી બન્ને પૉલિસી હેઠળ અલગ-અલગ ક્લેમ દાખલ કરવામાં આવ્યા. આથી બીજો ક્લેમ દાખલ કરવામાં વિલંબ થયો.

૨૦૧૭ની ૧૩ જાન્યુઆરીએ સરલાબહેને ફાની દુનિયાથી વિદાય લીધી. ૨૦૧૭ની બે ફેબ્રુઆરીએ વીમાકંપનીની મુંબઈ ડિવિઝનલ ઑફિસ દ્વારા ક્લેમ સંપૂર્ણપણે નામંજૂર કર્યાનો પત્ર સરલાબહેનને પાઠવવામાં આવ્યો તથા એનાં કારણોમાં જણાવવામાં આવ્યું કે :

૧. પાંચ લાખ રૂપિયાની પૉલિસી

અમારા દ્વારા આપવામાં આવી છે જેના પ્રપોઝલ-ફૉર્મમાં બીજી પૉલિસી હોવાની જાણ કંપનીને કરવામાં આવી નથી. પ્રથમ (ફ્રેશ) પૉલિસી તરીકે ખરીદવામાં આવેલી.

૨. અમારા કાંદિવલી બિઝનેસ સેન્ટર પાસેથી પરિવારના બધા સભ્યોને આવરી લેતી બીજી પૉલિસી ખરીદવામાં આવેલી.

૩. ઉપરોક્ત (૧) અને (૨) પરથી સ્પષ્ટ થાય છે કે રોગના નિદાન બાદ પાંચ લાખની પૉલિસી ફક્ત તમારા નામે લેવામાં આવી છે.

૪. આપને છેલ્લા પાંચ વર્ષથી હાઇપરટેન્શન તથા છેલ્લા સાત વર્ષથી ડાયાબિટીઝની બીમારી છે.

પૉલિસીના ક્લૉઝ-૫.૧માં સ્પક્ટ જણાવેલું કે નીચેના સંજોગોમાં વીમા કંપની ક્લ્ોમ નામંજૂર કરી શકશે :

માહિતી પ્રગટ કરવાના સ્વીકૃત ધોરણમાં જણાવ્યા મુજબ જરૂરી માહિતી જાહેર કરવામાં કે જણાવવામાં ન આવી હોય કે એની ખોટી રજૂઆત કે ખોટું વર્ણન કરવામાં આવ્યું હોય તો પૉલિસી રદબાતલ ગણાશે તથા ભરેલા પ્રીમિયમની રકમ કંપની જપ્ત કરી શકશે.

ઉપરોક્ત પત્રનો જવાબ ૨૦૧૭ની ૪ ફેબ્રુઆરીએ સરલાબહેનના પુત્ર સાગર દ્વારા મોકલવામાં આવ્યો, જે દ્વારા જણાવવામાં આવ્યુ કે :

૧. પરિવારના અન્ય સભ્યો મેડિકલ પૉલિસીઓ દ્વારા મેડિક્લ્ોમ કવર ધરાવતા હોવાથી સરલાબહેનની પૉલિસીમાં તેમનો મેડિક્લેમ કવર જરૂરી ન હોવાથી નામ ઉમેરવામાં આવ્યાં નથી.

૨. બીજી પૉલિસીના પ્રપોઝલ ફૉર્મની જોડે પ્રથમ પૉલિસીના પ્રપોઝલ ફૉર્મની ફોટોકૉપી જોડવામાં આવેલી, આથી પૂર્વ પૉલિસીની વિગતો આપવામાં આવી નથી એમ જણાવવું અયોગ્ય અને અનૈતિક છે.

૩. હૉસ્પિટલના લેટરહેડ પર કન્સલ્ટિંગ ઑન્કોલૉજિસ્ટ ડૉક્ટરે જણાવ્યું છે કે સરલાબહેનને સાંપ્રત બીમારીની ભૂતકાળમાં ન તો કાઈ ફરિયાદ હતી કે ન તો એ બીમારી હતી. ફેફસાં તથા શ્વાસોચ્છ્વાસની પણ કોઈ ફરિયાદ કે એને લગતી બીમારી ભૂતકાળમાં નહોતી. આ પત્ર ક્લેમ સાથે મોકલાવેલો અને એની ફોટોકૉપી આપના ત્વરિત રેફરન્સ માટે આ સાથે જોડવામાં આવે છે.

૪. જે બીમારીની સારવાર અર્થે હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવેલાં એનો પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારી-હાઇપરટેન્શન તથા ડાયાબિટીઝ સાથે કોઈ સંબંધ કે લેવાદેવા નથી.

૫. પ્રપોઝલ ફૉર્મ આપની કંપનીના એજન્ટે જે રાષ્ટ્રીયકૃત બૅન્કના મૅનેજર હતા તેમણે ભર્યું છે. કોઈ માહિતી છુપાવવાનો કે જાહેર ન કરવાનો અમારો કોઈ ઇરાદો નહોતો.

ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં આપને ક્લ્ોમ પૂર્ણપણે તથા જલદીથી મંજૂર કરવા વિનંતી છે.

બે મહિના ઉપરાંતનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો. ન તો વીમાકંપનીના કે ન તો થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર (વ્ભ્ખ્)ના કર્મચારીઓ કે અધિકારીઓએ ઉપરોક્ત પત્ર પર કોઈ કાર્યવાહી કરી કે ન તો પત્ર મળ્યાની પહોંચ મોકલવાનો સામાન્ય શિક્ટાચાર નિભાવ્યો.

પોતાની વિપદાના ઉકેલ માટે આ પહેલાં પણ પરિવારે તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત ફોર્ટ સેવાનો લાભ લીધો હોવાથી જનાધિકાર અભિયાન તથા ય્વ્ત્ની તાકાતથી સુપરિચિત હતા.
ગઈ વિપદાના ઉકેલ માટે તેઓ કેન્દ્રના સેવાભાવી અનંત નંદુને મળેલા. આથી તેમના સંપર્ક નંબર હોવાથી તેમની અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી.


૨૦૧૭ની ૨૧ એપ્રિલે અનંતભાઈ અને અન્ય સેવાભાવીઓએ સાગર અને તેમની સાથે આવેલાં તેમનાં બહેન અવનિ પાસેથી તેમની વિટંબણાની વાત શાંતિથી સાંભળી લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી આપસમાં ચર્ચા કરી વીમા-લોકપાલ યંત્રણાનો ઉપયોગ કરવાનું નિિત કર્યું. અનંતભાઈએ લોકપાલશ્રીને ઉદ્દેશીને વિગતવાર ફરિયાદ બનાવી આપી, જે લોકપાલ કાર્યાલયમાં જમા કરવામાં આવી.

૨૦૧૭ની ૨૪ મેએ વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી પત્ર આવ્યો કે તમારી ફરિયાદ રજિસ્ટર્ડ થઈ ગઈ છે. ૨૦૧૮ની ૮ મેએ લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી આવેલા પત્ર દ્વારા સુનાવણી ૨૦૧૮ની ૧૬ મેએ રાખવામાં આવી છે અવી જાણ કરવામાં આવી. ૨૦૧૭માં તત્કાલીન લોકપાલશ્રી નિવૃત્ત થતાં નવા લોકપાલશ્રીની નિમણૂકમાં ખાસ્સો એવો એક વર્ષનો સમય નીકળી ગયો. ફરિયાદી સાગર રૈયાણીને લંડનમાં નોકરી મળતાં ભાઈની જવાબદારી બહેને સંભાળી લીધી. અવનિબહેન અંનતભાઈની અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવીને કેન્દ્ર પર પહોંચ્યાં.

અનંતભાઈએ લોકપાલશ્રી સમક્ષ કઈ-કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવી એનું માર્ગદર્શન અને સલાહ આપ્યાં. સાગર પાસેથી લેટર ઑફ ઑથોરિટી મેળવી ઓરિજિનલ પૅનકાર્ડ અને ફોટો આઈડી લઈ જવાની સલાહ આપી.

૨૦૧૮ની ૧૬ મેએ જણાવેલા સમય પહેલાં અવનિબહેન અને તેમના પિતા છબીલભાઈ મેડિક્લેમની ફાઇલ, ફરિયાદીની સહી સાથેનો ઓરિજિનલ લેટર ઑફ ઑથોરિટી, બન્નેનાં પૅનકાર્ડ તથા ફોટો આઈડી લઈ સાંતાક્રુઝ-વેસ્ટના લ્સ્ રોડ પર સ્થિત જીવનસેવા ઍનેક્સના ત્રીજા માળે વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાં પહોંચ્યા.

સુનાવણીનો સમય થતાં લોકપાલશ્રીએ બન્ને પક્ષકારોના પ્રતિનિધિઓને બોલાવ્યા. ફરિયાદ પક્ષ તરફથી સરલાબહેનના જીવનસાથી છબીલભાઈ તથા તેમની પુત્રી અવનિબહેન હાજર થયાં. અનંતભાઈએ આપેલા માર્ગદર્શન પ્રમાણે નીચે મુજબ અવનિબહેને રજૂઆત કરી :

૧. લોકપાલશ્રી સમક્ષ વીમાકંપનીને ૨૦૧૭ની ૪ ફેબ્રુઆરીએ મોકલવામાં આવેલા પત્રની રજૂઆત કરી તથા એમાં જણાવેલા મુદ્દાઓ વાંચી સંભળાવ્યા અને જણાવ્યું કે બીજી પૉલિસી લેતી વખતે પ્રપોઝલ ફૉર્મ સાથે પ્રથમ પૉલિસીના પ્રપોઝલ ફૉર્મની ફોટોકૉપી જોડવામાં આવી હોવાથી પૉલિસીનો ક્લોઝ ૫.૨ લાગુ પડતો જ નથી.


૨. બીજી પૉલિસી દેના બૅન્ક મારફત લેવામાં આવી તેથી એના મૅનેજરે પ્રપોઝલ ફૉર્મ ભરેલું. બૅન્કના મૅનેજર, જવાબદાર અધિકારી હોવાથી તેમણે સમજી-વિચારીને વિગતો ભરી હોવી જોઈએ. એથી તેમણે જણાવ્યું ત્યાં મમ્મીએ સહી કરી આપી. મમ્મીને અંગ્રેજીનું જ્ઞાન નહોતું, આથી અમારા પર કરવામાં આવતો આક્ષેપ માત્ર ક્લ્ોમ ન આપવાના કુવિચારથી પ્રેરિત જણાય છે.

૩. જે બીમારીની સારવાર અર્થે હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા, એનો હાઇપરટેન્શન અને ડાયાબિટીઝની પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારી સાથે કોઈ સંબંધ નથીનું સર્ટિફિકેટમાં ઑન્કોલૉજિસ્ટ ડૉક્ટરે સ્પક્ટ જણાવ્યું હોવા છતાં કમનસીબે વીમાકંપની જૂનું ગાણું ગાતી રહી છે. આથી આપ નામદારસાહેબને વિનંતી છે કે દાવાની પૂર્ણ રકમ ચૂકવવાનો વીમાકંપનીને આદેશ આપો.

અવનિબહેનની આ જોરદાર રજૂઆત બાદ લોકપાલશ્રીએ પ્રતિવાદીને તેમનો પક્ષ રજૂ કરવા જણાવ્યું .

વીમાકંપનીના ડિવિઝનલ મૅનેજરે જણાવ્યું કે :

૧. દાવેદારની બે પૉલિસી હતી. પહેલી ફૅમિલી ફ્લોટર તથા બીજી દાવેદારના નામની હતી. બીજી પૉલિસી લેતી વખતે પહેલી પૉલિસી હોવાની વાત છુપાવવામાં આવી હતી.

૨. બીજી પૉલિસી માટે પ્રી-હેલ્થ ચેકઅપની જરૂરિયાત નહોતી અને પ્રપોઝલ ફૉર્મની એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝની કૉલમમાં માત્ર નૉન-ઍપ્લિકેબલ લખવામાં આવેલું.

૩. હૉસ્પિટલનાં ઇન્ડોર કેસપેપર્સમાં ડાયાબિટીઝ ૭ વર્ષથી તથા હાઇપરટેન્શન પાંચ વર્ષથી પણ વધુ સમયથી હોવાની નોંધ ડૉક્ટરે કરી છે. આથી પૉલિસીના ક્લૉઝ નં. ૫.૨ મુજબ પૉલિસી રદબાતલ ગણાય અને તેથી ક્લ્ોમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ રજૂ કરવામાં આવેલા પત્રો-દસ્તાવેજોના અભ્યાસ કરીને માનનીય લોકપાલશ્રીએ ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે:

૧. નૉન-ડિસ્ક્લોઝરની વીમાકંપનીની દલીલ સ્વીકારી શકાય નહીં, કારણ કે ડાયાબિટીઝ અને હાઇપરટેન્શનની બીમારી સ્વર્ગસ્થની છેલ્લી બીમારી સાથે સંબંધ ધરાવતી નથી.
૨. વીમાકંપનીને આથી આદેશ આપવામાં આવે છે કે ફરિયાદીને દાવાની ચુકવણી કરી તેમ કર્યાની જાણ લોકપાલ કાર્યાલયને ૩૦ દિવસમાં કરે.

૨૦૧૮ની ૨૭ ઑગસ્ટના રોજ વીમાકંપનીએ પાંચ લાખ રૂપિયાની રકમ સ્વર્ગસ્થ સરલાબહેનના બૅન્ક ખાતામાં જમા કરી.

કર્તવ્યનિષ્ઠ સેવાભાવી અનંત નંદુની જહેમત તથા માર્ગદર્શન અને વીમા લોકપાલ યંત્રણાની તાકાતથી છબીલભાઈ રૈયાણીના પરિવારની બાવીસ મહિનાની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો તથા ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની વિભાવના પ્રસ્થાપિત થઈ.

આ પણ વાંચોઃ RTI: બનાવીએ ગુજરાતનાં ગામડાંઓને ગોકુળિયાં ગામ

RTI હેલ્પલાઇન

કેન્દ્રનું સરનામું : તરુણ મિત્ર મંડળ રત્નદીપ, પહેલા માળે, ૩૪ મારુતિ લેન, જૂના હૅન્ડલૂમ હાઉસ પાસે, ફોર્ટ, મુંબઈ - ૪૦૦ ૦૦૧.

કેન્દ્રના સેવાભાવીઓના સંપર્ક નંબરો, જેનો ઉપયોગ માત્ર અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવવા જ કરવો:
કેન્દ્રનિયામક : કાન્તિ શાહ / ગડા - ૯૮૧૯૩ ૩૪૬૨૩
આજના કથાનાયક : અનંત નંદુ - ૯૩૨૦૮ ૭૭૩૭૭, નવીન ખંભાતી - ૯૮૯૨૫ ૦૭૧૧૧, અશોક શાહ - ૯૮૬૯૪ ૦૧૪૮૧, ખંતીલા શાહ - ૯૮૨૦૪ ૨૨૪૩૬, CA ચાંદની ગઢિયા - ૯૩૨૨૧ ૧૮૭૬૭, નીપા છેડા - ૯૮૬૯૨ ૫૩૬૫૪
કેન્દ્ર પ્રત્યેક મંગળવારે સાંજના ૬.૩૦થી રાતના ૮.૩૦ દરમ્યાન કાર્યરત હોય છે.

 
 
 
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK