ચોવીસ કલાકથી ઓછા સમયના હૉસ્પિટલાઇઝેશનના નિયમનું વીમા લોકપાલે આપ્યું

Updated: Nov 09, 2019, 12:42 IST | Dheeraj Rambhiya | Mumbai

ફાઇટ ફાૅર યોર રાઇટ: વીમાકંપનીના બાબુઓને ચોવીસ કલાકથી ઓછા સમયના હૉસ્પિટલાઇઝેશન માટે મેડિક્લેમ આપવા નિયમ નડે અને વધુ રહે તો વધુ કેમ રહ્યાની પીંજણનું નિવારણ વીમા લોકપાલે કર્યું

ધી ન્યુ ઇન્ડિયા અશ્યૉરન્સ કં. લિ.ની છેલ્લાં વીસ વર્ષથી મેડિક્લેમ પૉલિસી મહેતા પરિવાર ધરાવતો હતો. વધઘટ થતાં પ્રેશર તથા ટૂંકા શ્વાસોચ્છવાસની તકલીફના (ઍક્યુટ કૉરોનરી સિન્ડ્રૉમ) કારણે ત્રિશલાબહેનને ૨૦૧૭ની ૭ મેના બપોરે એક વાગ્યે હિન્દુજા હેલ્થકૅર-સર્જિકલ હૉસ્પિટલના ઇન્ટેન્સ્વિવ કૅર યુનિટમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં અને તકલીફ દૂર થતાં બીજા જ દિવસે ૨૦૧૭ની ૮ મેના હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી. વીમાકંપનીના ધારાધોરણ મુજબ તથા જણાવેલી મુદતની અંદર ૬૫,૮૭૫ રૂપિયાનો ક્લેમ દાખલ કરવામાં આવ્યો.
૨૦૧૮ની ૧૬ જુલાઈએ ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો. નામંજૂરી માટે કારણ આપતાં વીમાકંપનીએ જણાવ્યું કે અરજકર્તાને ૨૦૧૮ની ૭ મેના રોજ બપોરના ૧.૦૬ મિનિટે હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવેલાં તથા ૨૦૧૮ની ૮ મેના સવારના ૧૦.૧૫ મિનિટે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપી દેવામાં આવી. અર્થાત્ હૉસ્પિટલાઇઝેશનનો સમયગાળો ૨૪ કલાકથી ઓછો રહ્યો. પૉલિસીની ટર્મ્સ અને કન્ડિશન મુજબ ૨૪ કલાકનો ઓછામાં ઓછો હૉસ્પિટલાઇઝેશનનો ગાળો હોય તો જ એના લાભો ફાયદાઓ મળી શકે. હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ફાયદાઓને બાકાત કરતાં પૉલિસી ક્લૉઝ નં. ૨-૧૬ મુજબ ઓછામાં ઓછા ૨૪ કલાકના સતત સમયગાળા દરમ્યાન જો દરદી હૉસ્પિટલમાં ન રહે તો હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ફાયદાઓ મળી ન શકે તથા આ સારવાર ડે-કૅર પ્રોસિજરમાં નોંધાયેલી ન હોવાથી એના અંતર્ગત મેડિક્લેમ મંજૂર ન કરી શકાય. વીમાકંપનીના નિર્ણયથી જો આપને સંતોષ ન થયો હોય તો આપ વીમા લોકપાલ કાર્યાલય સમક્ષ ફરિયાદ નોંધાવી શકો છો.
ભાસ્કરભાઈએ વીમાકંપનીના ઉપરોક્ત નિર્ણય વિરુદ્ધ ૨૦૧૮ની ૩ ઑક્ટોબરના પત્ર દ્વારા વીમા કંપનીના ગ્રીવન્સ અધિકારી સમક્ષ લેખિત ફરિયાદ નોંધાવી, જે દ્વારા શ્રી વસંત ચીંતમન ક્ષીરસાગર વિરુદ્ધ ધી ન્યુ ઇન્ડિયા અશ્યૉરન્સ કં. લિ. દાવા તરફ ધ્યાન દોરતાં જણાવ્યું કે ઉપરોક્ત દાવાનો ચુકાદો આપતાં નામદાર નાશિક બેન્ચે નોધ્યું છે કે ૨૪ કલાક હૉસ્પિટલમાં ભરતી થવાનો ક્લૉઝ ચર્ચાસ્પદ સંતાપનારો, છેતરનારો તથા ગ્રાહક હિત વિરુદ્ધનો છે.
વીમાકંપનીને વિનંતી છે કે નામદાર ડિસ્પ્યુટ રીડ્રેસલ ફોરમની નાશિક બેન્ચે આપેલા જજમેન્ટને ધ્યાનમાં લઈ મારો ક્લેમ વ્યાજ સાથે ચૂકવે. વીમાકંપનીના બાબુઓએ અદમ્ય ઉત્સાહથી એ જ તારીખનો દાવો નકારતો પત્ર પાઠવી દીધો.
જે વાંચતાં ભાસ્કરભાઈના પગ તળેની ધરતી સરકતી જણાઈ. મિડ-ડેના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે તરુણ મિત્ર મંડળ જનાધિકાર અભિયાન સંચાલિત સેવાકેન્દ્રોની પ્રવૃત્તિથી વાકેફ હતા. દાદર-વેસ્ટના સેવાકેન્દ્ર પર ફોન કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી મેડિક્લેમની ફાઇલ લઈ પહોંચ્યા, જ્યાં તેમની મુલાકાત સેવાભાવી હેમંતભાઈ તથા મેહુલભાઈ સાથે થઈ. બન્ને સેવાભાવીઓએ તેમની વિપદાની કહાણી શાંતિથી સાંભળી. વીમા લોકપાલને ઉદ્દેશીને લેખિત ફરિયાદ બનાવી આપી, જે ૨૦૧૮ની ૧૧ ઑક્ટોબરના સ્વામી વિવેકાનંદ રોડ, સાંતાક્રુઝ-વેસ્ટ સ્થિત જીવન સેવા-સેનેક્સીના ત્રીજે માળે સ્થિત લોકપાલ કાર્યાલયમાં સુપરત કરવામાં આવી.
મે-૨૦૧૯ના પ્રથમ અઠવાડિયામાં વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી પત્ર આવ્યો, જે દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું કે આપે ધી ન્યુ ઇન્ડિયા અશ્યૉરન્સ કં. લિ. સામે નોંધાવેલી ફરિયાદની સુનાવણી ૨૦૧૯ની ૨૪ મેના રાખવામાં આવી છે, જે માટે નીચેની બાબતો પર ધ્યાન રાખશો:
૧) સુનાવણીના મુકરર સમયથી અડધો કલાક પહેલાં સુનાવણી સ્થળે હાજર થઈ જશો.
૨) સુનાવણીમાં આપ અથવા આપની સાથે રક્તનો સંબંધ ધરાવનાર હાજર રહી શકશે.
૩) હાજર રહેનારે ઓરિજિનલ ફોટો આઇડેન્ટિટી કાર્ડ તથા એની ફોટોકૉપી લાવવાની રહેશે.
૪) આપ આપની રજૂઆતો લેખિત સ્વરૂપે રજૂ કરી શકો છો.
૫) આપ હાજર રહેવાના ન હો તો આપ વતી હાજર રહેનારને લેટર ઑફ ઑથોરિટી આપશો તથા તેણે ફોટો આઇડી પણ લાવવાનું રહેશે.
૬) આપ વતી વીમા-એજન્ટ કે પ્રૅક્ટિસિંગ ઍડ્વોકેટને રજૂઆત કરવાની પરવાનગી આપવામાં આવશે નહીં, જેની નોંધ લેશો.
ઉપરોક્ત પત્ર લઈ વીમાધારકનાં દીકરી તાપતીબહેન સેવાકેન્દ્ર પર આવ્યાં. સેવાભાવી હેમંતભાઈ તથા મેહુલભાઈએ લોકપાલશ્રી સમક્ષ કઈ-કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવી એની વિશદ સમજ અને માહિતી આપી.
સુનાવણીના દિને તાપતીબહેન સમયસર લોકપાલ દરબારમાં હાજર થયાં. લોકપાલશ્રીએ ફરિયાદીને તેમનો પક્ષ માંડવાનું જણાવતાં તાપતીબહેને જણાવ્યું કે: તેમનાં માતુશ્રી નામે ત્રિશલાબહેન વધઘટ થતા બ્લડપ્રેશરની બીમારી તથા ટૂંકા શ્વાસોચ્છવાસની બીમારીથી પીડિત હોવાના કારણે ૨૦૧૭ની ૭ મેના હિન્દુજા હેલ્થકૅર સર્જિકલમાં દાખલ થયેલા અને ઍક્યુટ કૉરોનરી સિન્ડ્રૉમની બીમારીની સારવાર હેઠળ હતાં. તબિયત બરાબર થતાં ૨૦૧૭ની ૯ મેના હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી. ૬૫,૮૭૫ રૂપિયાનો ક્લેમ વીમાકંપનીએ હૉસ્પિટલાઇઝેશનનો સમયગાળો ૨૪ કલાકથી ઓછો હોવાના કારણે નામંજૂર કર્યો. તાપતીબહેને વધુમાં જણાવ્યું કે તેમનાં માતુશ્રીને આઇસીયુમાં મળેલી તાત્કાલિક સારવારના કારણે તેઓ ત્વરાએ સાજાં થઈ ગયાં અને બીજા જ દિવસે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી. હૉસ્પિટલમાંથી એક દિવસમાં રજા આપવાનો સમય સવારના ૧૦ વાગ્યે પૂરો થતો હોવાથી તેમને એ સમયે ડિસ્ચાર્જ આપવામાં આવ્યો. આ સમય બાદ ડિસ્ચાર્જ લેવાથી બીજા દિવસનો ચાર્જ લેવામાં આવત અને આમ કરવાથી કોઈ દેખીતો ફાયદો જણાતો નહોતો તેમ જ તેમના જમાઈ પણ હૉસ્પિટલમાં હતા તથા તેમની તબિયત અત્યંત ગંભીર હોવાથી ડિસ્ચાર્જ લઈ ઘરે પહોંચવું જરૂરી તેમ જ અગત્યનું હોવાથી રજા લઈ લીધી. જમાઈ પણ થોડા દિવસમાં મૃત્યુ પામ્યા. હૉસ્પિટલાઇઝેશનનો ખર્ચ નામંજૂર કરવાનું વીમા કંપનીનું પગલું ગેરકાયદેસર તથા અમને અમાન્ય હોવાથી આપ નામદારશ્રીને યથાયોગ્ય કરવા વિનંતી કરીએ છીએ.
પ્રતિવાદી વીમા કંપનીએ મેડિક્લેમની નામંજૂરી માટેના કારણમાં હૉસ્પિટલાઇઝેશનનો ગાળો ૨૪ કલાકથી ઓછો હોવાથી સારવારનું વર્ગીકરણ ડે-કૅરમાં આવે પરંતુ કરેલી સારવારનું વર્ગીકરણ ડે-કૅરમાં આવતું ન હોવાથી મેડિક્લેમ નામંજૂર કરવાનું કંપનીનું પગલું વ્યાજબી તથા પૉલિસીની ટર્મ્સ-કન્ડિશન મુજબ હોવાનું જણાવ્યું.
બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ નામદાર લોકપાલશ્રીએ ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે ફરિયાદીની સારવાર ઓપીડી બેઝિસ પર થઈ હોવાથી ૨૪ કલાકનું હૉસ્પિટલાઇઝેશન જરૂરી નહોતું. સારવાર કરનાર ડૉક્ટરે પણ બીજા દિવસે ડિસ્ચાર્જ લેવાની સલાહ આપેલી. દરદીના દીકરીના જણાવ્યા મુજબ તેમનાં માતા બીજા ત્રણ કલાક હૉસ્પિટલમાં રહી શકત, પરંતુ પરિવારની પરિસ્થિતિના ઉપલક્ષમાં તેમના ઘરે હાજરી વધુ જરૂરી હતી, કારણ કે તેમના જમાઈને ગંભીર બીમારી થઈ હતી. આથી પ્રવર્તમાન પરિસ્થિતિમાં વીમાકંપનીનો નિર્ણય યોગ્ય નથી જણાતો અને એથી વીમાકંપનીને એક દિવસના હૉસ્પિટલાઇઝેશનની રકમમાંથી નૉનમેડિકલ ખર્ચાઓ બાદ ર્ક્યા બાદની ૫૧,૪૭૪ની રકમ ચૂકવવાનો આદેશ આપવામાં આવે છે. તેમ જ ઑમ્બડ્ઝમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના રૂલ -૧૭ (૬) મુજબ ૩૦ દિવસની અંદર ચુકવણી કરી ઑમ્બડ્ઝમૅન કાર્યાલયને જાણ કરવાની રહેશે તેમ જ ઑમ્બડ્ઝમૅન રૂલ્સ-૧૭ (૮) મુજબ ઑમ્બડ્ઝમૅને આપેલો અવૉર્ડ વીમાકંપનીને બંધનકર્તા રહેશે.
ત્રિશલાબહેનના પરિવારની ૧૫ મહિનાની માનસિક યાતનાનો સેવાભાવી હેમંતભાઈ તથા મેહુલભાઈની કર્તવ્યનિષ્ઠા તથા લોકપાલ યંત્રણાના યથાયોગ્ય ઉપયોગથી સુખદ અંત આવ્યો તથા ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની વિભાવના યથાર્થ થઈ.

Loading...
 
 
Loading...
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK