વીમા કંપનીના બાબુઓની કાર્યશૈલી નનૈયા માટે જ હોય એવું જણાય.

વીમા કંપનીના બાબુઓની કાર્યશૈલી નનૈયા માટે જ હોય એવું જણાય.

RTI

સાયન (વેસ્ટ)માં રહેતાં મનીષાબહેન તથા કેતન ગોગરીની સરકારી વીમા કંપનીના બાબુઓએ કરેલી સતામણી તથા તરુણ મિત્ર મંડળના જનાધિકાર અભિયાનના સેવાકેન્દ્રથી મળેલા માર્ગદર્શન અને મદદના કારણે આવેલા સુખદ અંતની આ કથા છે.

૨૦૧૭ની ૮ જુલાઈએ કેતનભાઈને અચાનક અંધાપો મહેસૂસ થતાં ગામદેવી-ગ્રાન્ટ રોડસ્થિત નિસર આઇ હૉસ્પિટલમાં લઈ જવામાં આવ્યા. આંખનાં સર્જ્યન ડૉ. જયેશ નિસરે તપાસી બન્ને આંખમાં ગ્રીન લેઝર ફોટોકૉગ્યુલેશન કરાવવાની સલાહ આપી. દૃષ્ટિ જતી રહે તો જીવનમાં પંગુતા આવી જાય એ વિચારમાત્રથી કંપી ગયેલા પરિવારજનોએ તરત યથાયોગ્ય કરવા વિનંતી કરી. આધુનિક ઉપકરણો અને ટેક્નિકના કારણે ઝડપથી ટ્રીટમેન્ટ શરૂ કરી. પૂરી પણ થઈ ગઈ અને ઘરે જવાની રજા પણ આપી દેવામાં આવી. વીમા કંપનીના અરજીપત્રક સાથે જરૂરી જોડાણો કરી સમયસર હેલ્થ ઇન્ડિયા ટી. એ. પ્રા.લિ.ના કાર્યાલયમાં ક્લેમ દાખલ કરવામાં આવ્યો.

સરકારી વીમા કંપની યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની ૪ લાખ રૂપિયાની ઇન્ડિવિજ્યુઅલ હેલ્થ ઇન્શ્યૉન્સ પૉલિસી કેતનભાઈ ધરાવતા હતા.

૨૦૧૭ની ઑગસ્ટના પત્ર દ્વારા વીમા કંપનીએ કેતનભાઈને જણાવ્યું કે:

૧. આપની ૨૦૧૭ની ૮ જુલાઈની ટ્રીટમેન્ટની ક્લેમ ફાઇલ, હેલ્થ ઇન્ડિયા ટી.પી.એ. પ્રા. લિ. તરફથી મળી છે.

૨. ફાઇલના વાંચનથી જણાયું કે આપે ગ્રીન લેઝર પ્રોસીજરથી સારવાર કરાવી છે, જે માટે ૨૪ કલાક હૉસ્પિટલમાં રહેવાની જરૂર ન હોવાથી સારવારનું વર્ગીકરણ આઉટડોર ટ્રીટમેન્ટમાં થાય અને જે ઓ.પી.ડી. બેઝ ટ્રીટમેન્ટમાં ગણાય.

૩. મેડિક્લેમ પૉલિસીના ક્લૉઝ-૨.૧ મુજબ આપને ઓ.પી.ડી. બેઝ ટ્રીટમેન્ટ આપવામાં આવેલી, જેની હૉસ્પિટલાઇઝેશનમાં ગણના ન કરી શકાય અને આથી એની ચુકવણીની જવાબદારી વીમા કંપનીની બનતી નથી.

ઉપરોક્ત પત્રનો સારાંશ એ રહ્યો કે આપનો ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે. મિડ-ડેના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે તેમ જ આ પહેલાં પણ પોતાની યાતનાના ઉકેલ માટે તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત જનાધિકાર અભિયાનના ફોર્ટમાં કાર્યરત સેવાકેન્દ્રની મદદ અને માર્ગદર્શન લીધેલાં હોવાથી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી કેતનભાઈ જીવનસંગિની મનીષાબહેનના સંગાથે ફોર્ટ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. આ પહેલાં પણ સંનિષ્ઠ સેવાભાવી અનંતભાઈ નંદુનું માર્ગદર્શન અને મદદ મેળવેલાં હોવાથી તેમને મળી વેદનાની રામકહાણી સુણાવી.

અનંતભાઈએ વાતનો તાગ મેળવી લીધો. એક વાત તેમને સુપેરે સમજાઈ કે વીમા કંપનીના અધિકારીઓ પત્રવ્યવહાર કે સમજાવટથી ક્લેમની ચુકવણી કરે એવું જણાતું નથી, આથી લાંબા યુદ્ધની તૈયારી રાખવી પડશે. એ વસ્તુસ્થિતિને અનુરૂપ સર્વપ્રથમ વીમા કંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટને પત્ર લખી ફરિયાદ નોંધાવી ક્લેમની ચુકવણી ન કરવાના નિર્ણય પર ફેરવિચારણા કરવાની વિનંતી કરી.

મુંબઈ રીજનલ ઑફિસ નંબર-૧ના રીજનલ મૅનેજરે ૨૦૧૭ની ૧૦ ઑગસ્ટના પત્રના જવાબમાં અન્ડરરાઇટિંગ અધિકારીએ તેમના પત્ર ૨૦૧૭ની ૪ ઑગસ્ટ દ્વારા જણાવેલો નિર્ણય બરાબર હોવાની પુષ્ટિ કરીએ અને આને ફરિયાદના પ્રત્યુત્તર તરીકે ગણી લેવા જણાવ્યું.

ઉપરોક્ત જવાબ લઈ અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી અનંતભાઈને મળતાં તેેમણે વીમા લોકપાલની સમક્ષ ફરિયાદ નોંધાવવા ઍનેક્ચર-VIAમાં વિગતો ભરી આપી, જે વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાં ૨૦૧૭ની ૧૧ ઑગસ્ટે જમા કરાવવામાં આવી.

૨૦૧૭ની ૧૮ સપ્ટેમ્બરના પત્ર દ્વારા વીમા લોકપાલ કાર્યાલયે જણાવ્યું કે:

૧. આપની ફરિયાદનું રજિસ્ટ્રેશન થઈ ગયું છે.

૨. ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બ્ડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના રૂલ નંબર ૧૩ (૨) મુજબ વીમા લોકપાલને આપના વીમા કંપની જોડેના વિવાદમાં લવાદ તરીકે નિમણૂક કરો છો તથા વિવાદના નિવારણ અર્થે સિફારસ-ભલામણ આપવાની સત્તા આપો છો.

૩. સાંપ્રત વીમા પૉલિસીની ફોટોકૉપી કઢાવી એના પર સહી કરી મોકલાવશો.

૪. આપનો ક્લેમ પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ કે વેઇટિંગ પિરિયડના વિવાદના કારણે નામંજૂર કરવામાં આવ્યો હોય તો છેલ્લાં ત્રણ વર્ષની પૉલિસીઓની ફોટોકૉપીઓ પર સહી કરીને મોકલાવશો.

કમભાગ્યે તત્કાલીન લોકપાલશ્રી નિવૃત્ત થતાં તેમની જગ્યા પર નવી નિમણૂક કરવામાં કેન્દ્ર સરકારે નવ મહિનાનો સમય કાઢી નાખ્યો.

૨૦૧૮ના મે મહિનાના અંત ભાગમાં લોકપાલ-કાર્યાલયમાંથી પત્ર આવ્યો, જે દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું કે આપની ફરિયાદની સુનાવણી ૨૦૧૮ની ૧૫ જૂને બપોરના ૨.૪૫ કલાકે લોકપાલશ્રી સમક્ષ રાખવામાં આવેલી છે તો એ દિવસે :

૧. આપ આપનો ફોટો-આઇડી કાર્ડ લઈ સમયસર હાજર થશો.

૨. આપ આપના વતી અન્ય વ્યક્તિની નિમણૂક કરી શકો છો, પરંતુ એ વકીલ કે વીમાદલાલ ન હોવો જોઈએ.

 ઉપરોક્ત પત્ર લઈ અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી કેતનભાઈ અનંતભાઈને મળ્યા. અનંતભાઈએ લોકપાલશ્રી સમક્ષ કઈ-કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવી એેનું વિશદ માર્ગદર્શન આપ્યું.

સુનાવણીના દિવસે કેતનભાઈ જીવનસંગિની મનીષાબહેન સંગાથે સમય પહેલાં પહોંચી ગયા. વીમા કંપનીના પ્રતિનિધિ તરીકે અધિકારી સુશાંત જગતાપ અને TPA (થર્ડ પાર્ટી એજન્સી) ના પ્રતિનિધિ તરીકે હેલ્થ ઇન્ડિયા ટીપીએ પ્રા. લિ.નાં ડૉ. ભારતી મોટલિંગ આવ્યાં.

લોકપાલશ્રીએ બન્ને પક્ષકારોને બોલાવ્યા અને ફરિયાદીને તેમનો પક્ષ માંડવા જણાવ્યું. અનંતભાઈએ આપેલી સૂચના મુજબ કેતનભાઈએ રજૂઆત કરી, જેનો સારાંશ નીચે મુજબ રહ્યો:

૧. સર્જ્યન ડૉક્ટરે તપાસણી બાદ જણાવેલું કે બન્ને આંખોની રેટિનલ ગ્રીન લેઝર ફોટોકૉગ્યુલેશન દ્વારા સારવાર કરવી પડશે, જે અત્યાધુનિક પદ્ધતિ છે. જો આ સારવાર ન કરાવો તો અંધાપો આવવાની ભારોભાર શક્યતા છે.

૨. વ્યાપક સંશોધન બાદ એક વાત સ્પષ્ટ થઈ કે ભારતભરમાં એવી કોઈ હૉસ્પિટલ કે નર્સિંગ હોમ નથી જે મેં કરાવેલી સારવાર માટે ૨૪ કલાક હૉસ્પિટલાઇઝ કરતા હોય.

૩. આધુનિક ટેક્નૉલૉજીના કારણે દરેક હૉસ્પિટલ/નર્સિંગહોમ ત્રણ-ચાર કલાકમાં દરદીને ઘરે જવાની રજા આપે છે.

૪. ઉપરોક્ત કાર્યપદ્ધતિ નેત્રનાં મહદ્ અંશનાં ઑપરેશનો માટે પ્રવર્તમાન છે.

૫. અત: હૉસ્પિટલાઇઝેશન એટલે ૨૪ કલાક હૉસ્પિટલમાં રહેવું અનિવાર્ય છે એ વાત હવે બાબા આદમના જમાનાની થઈ ગઈ છે અને આથી અપ્રાસંગિક અને અપ્રસ્તુત છે.

ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં આપ માનનીય નામદારને વિનંતી છે કે વીમા કંપનીને ક્લેમની પૂર્ણ રકમ ચૂકવવાનો આદેશ આપે.

ફરિયાદ પક્ષની રજૂઆત પૂર્ણ થતાં લોકપાલશ્રીએ વીમા કંપની તથા TPAના પ્રતિનિધિને તેમનો પક્ષ માંડવા જણાવ્યું, જેના પ્રતિસાદમાં પ્રતિવાદીઓએ તેમના ઑગસ્ટ, ૨૦૧૭ના પત્રમાં જણાવેલી ભૂમિકાનું પુન:ઉચ્ચારણ કર્યું.

લોકપાલશ્રીના હાવભાવ પરથી એવું ફલિત થતું જણાયું કે તેઓ વીમા કંપનીના પ્રતિનિધિઓની રજૂઆતથી પ્રભાવિત થયા છે. બાજી હાથમાંથી સરકતી જણાતાં કેતનભાઈએ આ પહેલાં ઑપરેશન કરાવેલું એેની ફાઇલ લોકપાલશ્રી સમક્ષ મૂકતાં જણાવ્યું કે સાહેબ, આ પહેલાં આ જ ઑપરેશન કરાવેલું અને એનો પૂર્ણ ક્લેમ આ જ વીમા કંપનીએ ચૂકવેલો છે ત્યારે હાલનો ક્લેમ નામંજૂર કેવી રીતે કરી શકે?

આ સાંભળીને વીમા કંપની તથા TPAના પ્રતિનિધિઓની હાલત ટાંય ટાંય ફિસ થઈ ગઈ. લોકપાલસાહેબે પણ ચશ્માંના કાચ લૂછ્યા અને ફાઇલનાં પાનાં થલાવવાનું શરૂ કર્યું. ફાઇલનું વાંચન પૂરું થતાં લોકપાલશ્રીએ ખોંખારો ખાધો અને...ચુકાદા પૂર્વેના પ્રતિભાવ આપતાં જણાવ્યું કે:

૧. સાંપ્રત કેસમાં હૉસ્પિટલાઇઝેશન જરૂરી હતું અને સારવાર કરતા ડૉક્ટરે પણ એ માટે સલાહ આપેલી જણાય છે. તેમ જ સારવાર અને હૉસ્પિટલાઇઝેશન ન કરાવે તો દરદીને અંધાપો આવવાની શક્યતા સર્જ્યને બતાવેલી.

૨. ફરિયાદીને સાંપ્રત ક્લેમ જેવો ક્લેમ પ્રતિવાદી વીમા કંપનીએ ચૂકવ્યો છે, જેના સંબંધિત કાગળો-દસ્તાવેજો ફરિયાદીએ ફોરમ સમક્ષ રજૂ કર્યા છે.

૩. ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં પ્રતિવાદીની દલીલ સ્વીકારી શકાય નહીં.

૪. અત્યારના ક્લેમ જેવો જ ક્લેમ વીમા કંપનીએ અગાઉ ચૂકવેલો છે. આથી સાંપ્રત ક્લેમ પણ વીમા કંપનીએ ચૂકવવો જોઈએ.

આથી વીમા કંપનીને હુકમ કરવામાં આવે છે કે ફરિયાદીને ક્લેમની પૂર્ણ રકમ અંકે ૨૪,૦૦૨ રૂપિયાની ચુકવણી કરે.

ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બ્ડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ તરફ વાદી તથા પ્રતિવાદીનું ધ્યાન દોરવામાં આવે છે, જેના...

(અ) રૂલ-૧૭ (૬) મુજબ પ્રતિવાદીએ ૩૦ દિવસની અંદર ચુકાદાની અમલ બજવણી કરવાની રહેશે તથા એ કર્યાની જાણ લોકપાલશ્રીને કરવાની રહેશે.

આ પણ વાંચો : જલ જીવન મિશનમાં તમે સહયોગ આપશો?

(બ) રૂલ-૧૭ (૮) મુજબ લોકપાલે આપેલો ચુકાદો વીમા કંપનીને બંધનકર્તા રહેશે. આ સાથે કેતનભાઈ પરિવારની ૧૧ મહિનાની વેદનાનો અનંતભાઈ નંદુની હોશિયારી તથા કર્તવ્યનિષ્ઠા અને લોકપાલ યંત્રણાના યથાયોગ્ય ઉપયોગથી સુખદ અંત આવ્યો અને ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની અસ્મિતા નિખરી.