વીમાકંપનીએ સારવારની રકમનો ક્લેમ નકારી દીધો, પણ વીમા લોકપાલે અપાવ્યો
RTI
મલાડ (વેસ્ટ)માં રહેતાં જયાબહેન ગંગરની મેડિક્લેમની રકમ આપવા માટે ૨૯ મહિના ત્રાસ ગુજારનાર વીમા કંપનીના બાબુઓની સાન વીમા લોકપાલ યંત્રણાથી ઠેકાણે આવી એની આ રસદાયક કથા છે.
૨૦૧૬ની ૧૫ ઑગસ્ટે મુંબઈથી કચ્છ જવા સયાજીનગરી એક્સપ્રેસ ટ્રેનમાં જયાબહેન રવાના થયાં. સંગાથમાં કોઈ નહોતું. મણિનગરથી ટ્રેન ઊપડી ને જયાબહેનની તબિયત બગડી. તરત મુંબઈ પતિ શાંતિભાઈને ફોન કરી જાણ કરી. ઉચ્ચારણ અસ્પષ્ટ હોવાથી શાંતિભાઈ પરિસ્થિતિની ગંભીરતા પામી ગયા તથા જયાબહેનને બ્લડ-પ્રેશરની ગોળી લઈ અમદાવાદ સ્ટેશને ઊતરી જવા જણાવ્યું. અમદાવાદ રહેતા સ્નેહીજનને ફોન કરી ઍમ્બ્યુલન્સ લઈ અમદાવાદ રેલવે-સ્ટેશને બની શકે એટલા જલદીથી જવા જણાવ્યું. હરિકૃપાએ બધું સમું પાર પડ્યું. અમદાવાદ રેલવે-સ્ટેશનથી ઍમ્બુલન્સ દ્વારા હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા અને એ જ દિવસે પ્લેન દ્વારા ખાર-મુંબઈસ્થિત હિન્દુજા હેલ્થકૅર સર્જિકલમાં ટ્રાન્સફર કરવામાં આવ્યા. સારવારને સારો પ્રતિસાદ આપતાં હોવાથી તબિયત સુધરતાં ૨૦૧૬ની ૨૦ ઑગસ્ટે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.
ADVERTISEMENT
જયાબહેન જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ટ્રેડ ઑર્ગેનાઇઝેશન ગ્રુપની ઇન્શ્યૉરન્સ પૉલિસી ધરાવતાં હતાં આથી હૉસ્પિટલાઇઝેશનની જાણ ‘જિતો’ના કાર્યાલયમાં કરવામાં આવી. કમભાગ્યે જિતો કાર્યાલય આ જાણ વીમા કંપનીને કરવાનું ચૂકી ગયું. ૨૦૧૬ની ૮ સપ્ટેમ્બરે આઇસીઆઇસીઆઇ, લોમ્બાર્ડ હેલ્થકૅરનું ક્લેમ ફૉર્મ ભરી હૉસ્પિટલનાં પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ, બિલો તથા ડિસ્ચાર્જ કાર્ડ સાથે વીમા કંપનીને આપવામાં આવ્યું.
૨૦૧૬ની ૪ ઑક્ટોબરે વીમા કંપનીનો ક્લેમ નામંજૂર કર્યાની ઈ-મેઇલ આવી જેમાં સ્પષ્ટ જણાવવામાં આવ્યું કે મોડેથી કંપનીને જાણ કરી હોવાથી ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે.
આજકાલ કરતાં વીસ મહિના ઉપરાંતનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો, પણ સ્થિતિ ઠેરની ઠેર રહી. ‘મિડ-ડે’ના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે આ કૉલમ પણ વાંચતા હોવાથી તથા તરુણ મિત્ર મંડળના જનાધિકાર અભિયાનના મલાડ સેવાકેન્દ્રના નિયામક અમિતભાઈ ઓળખતા હોવાથી સેવાકેન્દ્રની મદદ અને માર્ગદર્શન લેવાનું નક્કી કર્યું.
અમિતભાઈને ફોન કરી અપૉઇટમેન્ટ મેળવી ૨૦૧૮ની ૧૪ ઑગસ્ટે સેવાકેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. અમિતભાઈ તથા કેન્દ્રના અન્ય સેવાભાવીઓએ જયાબહેન તથા શાંતિભાઈની મનોવેદનાની વાત શાંતિથી સાંભળી લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી આપસમાં ચર્ચા કરી વીમા લોકપાલ યંત્રણાનો ઉપયોગ કરવાનું નક્કી કર્યું. આ યંત્રણાના ઉપયોગ માટે સર્વપ્રથમ શરત હોય છે, વીમા કંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટમાં ફરિયાદ નોંધાવી યથાયોગ્ય પગલાં ભરી ક્લેમ ચૂકવવાની માગણી કરવાની.
અમિતભાઈએ વીમા કંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટને વિગતવાર પત્ર લખી ફરિયાદ નોંધાવી તથા ક્લેમની રકમ વ્યાજ સહિત ચૂકવવાની વિનંતી કરી. પ્રત્યુત્તરમાં વીમા કંપનીએ ૨૦૧૮ની ૨૯ ઑગસ્ટના પત્ર દ્વારા જણાવતાં લખ્યું કે :
પૉલિસીના ધારાધોરણ મુજબ પુનઃચુકવણી પાત્ર ક્લેમ્સની જાણ પૉલિસીધારકના હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ઍડ્મિશન લીધાના સાત દિવસની અંદર વીમા કંપનીને કરવાની હોય છે. સાંપ્રત ક્લેમની જાણ ઍડ્મિશન લીધાના ૭ દિવસમાં કરી ન હોવાથી ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે.
અમિતભાઈએ વીમા કંપનીનો પત્ર વાંચી જવાબ લખી આપ્યો, જેનો સારાંશ નીચે મુજબ રહ્યોઃ
૧) આપે મારો ૧,૧૬,૫૦૭ રૂપિયાનો ક્લેમ મોડો ફાઇલ કર્યો હોવાના કારણે નામંજૂર કર્યો હોવાનું જણાવ્યું છે.
૨) ઉપરોક્ત (૧) ના સંદર્ભમાં જણાવવાનું કેઃ સુપ્રીમ કોર્ટે ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું છે કે વીમા કંપનીએ માત્ર ક્લેમ મોડો ફાઇલ કર્યો છે. એ કારણે વીમા કંપની ક્લેમ નકારી કે નામંજૂર કરી શકે નહીં.
ઉપરોક્ત ચુકાદો જસ્ટિસ આર. કે.અગ્રવાલ અને જસ્ટિસ એસ. અબ્દુલ નઝીરની બેન્ચે આપેલો છે.
આથી આપને વિનંતી છે કે મારા ક્લેમની ૧,૧૬,૫૦૭ રૂપિયાની રકમ તથા એના પર ક્લેમની માગણી કર્યાની તારીખથી વ્યાજ ચૂકવવા વિનંતી કરું છું.
આ પત્ર પર ન તો કાર્યવાહી કરવામાં આવી કે ન તો જવાબ આપવાનું સૌજન્ય દાખવાયું. વીમા કંપની તરફથી કોઈ પ્રતિસાદ ન આવતાં જયાબહેને ૧૧ ડિસેમ્બરે કેન્દ્ર પર પહોંચ્યાં. અમિતભાઈએ માનનીય વીમા લોકપાલશ્રીને સંબોધતો ફરિયાદ પત્ર બનાવી આપ્યો તથા વીમા કંપનીને કરેલી ફરિયાદ-કમ-વિનંતી પત્રો, વીમા કંપનીએ ક્લેમ નકારેલા પત્રની કૉપી સાથે ન્યુઝપેપરમાં પ્રસિદ્ધ સુપ્રીમ કોર્ટના ચુકાદાનો અહેવાલ સાથે આમેજ કર્યો.
ઉપરોક્ત પત્રના પ્રતિસાદમાં વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી પત્ર આવતાં જયાબહેન ફરી કેન્દ્ર પર પહોંચ્યાં. વીમા લોકપાલના પત્રમાં નીચેની વિગતે માહિતી આપવામાં તથા માગવામાં આવી હતીઃ
૧) ૨૦૧૮ની ૧૧ ડિસેમ્બરના પત્ર દ્વારા મોકલેલી ફરિયાદની નોંધણી થઈ ગઈ છે.
૨) ધ ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમેન રૂલ્સ, ૨૦૧૭ની કલમ-૧૩ (૨) મુજબ વીમા કંપની સામેના વિવાદના ઉકેલ માટે લોકપાલશ્રીને ભલામણ કરવાની તથા લવાદ તરીકે કાર્ય કરવાની લેખિત સંમતિ મોકલાવશો.
૩) આ સાથે જોડેલા ઍનેક્સમાં ફરિયાદની વિગતવાર માહિતી ભરી એને સંબંધિત સર્વે દસ્તાવેજોની કૉપીઓ, જેનાથી વીમા કંપનીના નિર્ણયો સામેની તમારી ફરિયાદ તથા ક્લેમ પુરવાર થાય એ આમેજ કરશો.
૪) વીમા કંપનીએ લીધેલા અંતિમ નિર્ણયની કૉપી મોકલાવશો.
૫) વીમા કંપનીના અંતિમ નિર્ણય સામે તમે કરેલી રજૂઆતની પ્રત પણ આમેજ કરશો.
૬) મેડિક્લેમ પૉલિસીની ફોટોકૉપીના પ્રત્યેક પાને સહી કરેલી પ્રત મોકલાવશો. ૭) જો ઉપર જણાવેલી વિગતો તથા દસ્તાવેજો આપને નોટિસ મળ્યાના દસ દિવસમાં અમને મળશે નહીં તો આપને જાણ કર્યા વગર આપની ફરિયાદની ફાઇલ બંધ કરી દેવામાં આવશે.
અમિતભાઈએ માગેલી માહિતી તથા દસ્તાવેજો તૈયાર કરી આપ્યા, જે લોકપાલ કાર્યાલયમાં જમા કરાવી મળ્યાની પહોંચ લેવામાં આવી. મે ૨૦૧૯ના પ્રથમ અઠવાડિયામાં જયાબહેનને વીમા કંપની તરફથી એસએમએસ મળ્યો જે દ્વારા વધુ ખુલાસાઓ માગવામાં આવ્યા, જે ૨૦૧૯ની ૪ મેના પત્ર દ્વારા વીમા કંપનીને પૂરા પાડવામાં આવ્યા.
૨૦૧૯ની ૨૧ જૂનના પત્ર દ્વારા વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાં રિટર્ન સ્ટેટમેન્ટ ફાઇલ કરવામાં આવ્યું. જયાબહેનને સુનાવણીમાં સહાય કરવાના હેતુથી અમિતભાઈ પણ તેમની સાથે લોકપાલ કાર્યાલયમાં ગયા. લોકપાલ કાર્યાલયના અધિકારીએ તેમની પૂછતાછ કરી. જ્યારે તેમને સમજ પડી કે અમિતભાઈ જયાબહેન સાથે લોહીનો સંબંધ ધરાવતા નથી ત્યારે તેમણે અમિતભાઈને જણાવ્યું કે ધ ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમેન રૂલ્સ, ૨૦૧૭ અન્વયે ફરિયાદી વતી માત્ર તેમની સાથે લોહીનો સંબંધ ધરાવતી વ્યક્તિ જ લોકપાલશ્રી સમક્ષ રજૂઆત કરી શકે. એટલે અમિતભાઈએ જયાબહેનને લોકપાલશ્રી સમક્ષ કઈ-કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવી એનું વિશદ માર્ગદર્શન આપ્યું. જયાબહેન ચેમ્બરમાં ગયાં અને અમિતભાઈ વિઝિટર્સ કક્ષમાં બેઠા રહ્યા. મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ જયાબહેન એક બાદ એક રજૂઆત લોકપાલશ્રી સમક્ષ કરતાં રહ્યાં. બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ બન્ને પક્ષકારોએ રજૂ કરેલા દસ્તાવેજો, પત્રવ્યવહાર વગેરેના વાંચન બાદ લોકપાલશ્રીએ આદેશ આપતાં જણાવ્યું કેઃ
૧) વીમા કંપની ફરિયાદી જયાબહેનને મેડિક્લેમના ૫૫,૦૦૦ રૂપિયા ચૂકવે.
૨) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના ક્લૉઝ-૧૭ (૬) મુજબ વીમા કંપનીએ આદેશની તારીખથી ૩૦ દિવસમાં ચુકવણી કરવાની રહેશે.
૩) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના ક્લૉઝ-૧૭(૮) મુજબ લોકપાલ આદેશ વીમા કંપનીને બંધનકર્તા રહેશે.
આદેશના ઉદ્ધોષ સાથે જયાબહેન તથા શાંતિભાઈની ૨૯ મહિનાની મનોયાતના તથા તનોયાતનાનો અમિતભાઈ તથા સાથીઓની કર્તવ્યનિષ્ઠાથી સુખદ અંત આવ્યો તથા વીમા લોકપાલ યંત્રણા અને ફાઇલ યૉર રાઇટની વિભાવનાનો વિજય તથા જયજયકાર થયો.
ઃ મુખવાસ :
સુખી તેઓ છે જે સ્વપ્નો સેવી શકે છે
ને એને સાચાં પાડવાનું મૂલ્ય ચૂકવી શકે છે
