મેડિક્લેમ નકારનાર વીમા કંપનીને સબક શીખવીને ગ્રાહકને ન્યાય મળ્યો

મેડિક્લેમ નકારનાર વીમા કંપનીને સબક શીખવીને ગ્રાહકને ન્યાય મળ્યો

પ્રતિકાત્મક તસવીર

મધ્ય મુંબઈના પ્રભાદેવી વિસ્તારમાં રહેતા મનોજ ભદ્રાની વીમા પૉલિસી ક્ષુલ્લક કારણ હેઠળ કૅન્સલ કરનાર વીમા કંપનીના બાબુઓનો વીમા લોકપાલે કાન આમળ્યો તથા ક્લેમની રકમ પર બૅન્ક ડિપોઝિટના વ્યાજના દર કરતાં બે ટકા વધુ વ્યાજ આપવાનો અને રદબાતલ કરેલી પૉલિસીને ચાલુ કરવાના હુકમ દ્વારા પૉલિસીધારકનો અધિકાર પ્રસ્થાપિત કર્યો એની આ રોમાંચક કહાની છે.

૨૦૧૮ની ૧૦ ડિસેમ્બરે પડી જવાના કારણે જમણી જાંઘના ઘૂંટણની નીચેના હાડકામાં પડેલી તિરાડની સારવાર માટે મનોજભાઈને પી. ડી. હિન્દુજા હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા. કૅશલેસ ચુકવણીની વિનંતી નકારવામાં આવી, જેના કારણમાં જણાવવામાં આવ્યું કે વીમો લેતી વખતે પ્રતિકૂળ વૈદકીય ઇતિહાસની માહિતી આપવામાં આવી નહોતી. આના પ્રત્યુત્તરમાં ૨૦૧૨માં પૉલિસી લેતી વખતે પૉલિસીધારકે પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝની માહિતી તથા જૂના ડિસ્ચાર્જ કાર્ડની ફોટોકૉપી જે પ્રપોઝલ ફૉર્મની સાથે બીડવામાં આવેલી એની માહિતી આપી. વીમા કંપનીએ કૅશલેસ ચુકવણીની વિનંતી નકારવાની સાથોસાથ છોગામાં હૉસ્પિટલાઇઝેશનના દિવસથી જ વીમા પૉલિસી રદબાતલ કરી નાખી, જેના કારણે મનોજભાઈએ હૉસ્પિટલની બિલની રકમ ભરવા માટે ખૂબ ઊંચા અને ગેરવાજબી દરે લોન લેવી પડી, જેનાથી અસહ્ય માનસિક તથા શારીરિક સંતાપ અને કઠણાઈ ભોગવવાં પડ્યાં.

ADVERTISEMENT

મનોજભાઈ સ્ટાર હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ કં. લિ.ની પણ મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતા હતા. આથી ત્યાં પણ મેડિક્લેમની અરજી ફાઇલ કરવામાં આવી, જેના અન્વયે તેમને પાંચ લાખની રકમ પતાવટ તરીકે ચૂકવવામાં આવી.

વીમા કંપની સમક્ષ પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ માહિતી પૉલિસી લેતી વખતે આપી હોવાની લેખિત રજૂઆત સાથે પ્રપોઝલ ફૉર્મ સાથે બીડેલા જૂના ડિસ્ચાર્જ કાર્ડની ફોટોકૉપી જોડી કૅશલેસ ચુકવણીના નિર્ણય પર ફેરવિચારણા કરવાની વિનંતી કરી, જેના પ્રત્યુત્તરમાં મેડિક્લેમની ચુકવણી કરવાની લેખિત વિનંતી કરવાનું જણાવવામાં આવ્યું, જેનો પ્રત્યુત્તર આપતાં વીમા લોકપાલ સમક્ષ ફરિયાદ નોંધાવવામાં આવી.

વીમા કંપનીનાં પ્રતિનિધિ શીતલ પટવાએ માનનીય વીમા લોકપાલ સમક્ષ રજૂઆત કરતાં જણાવ્યું કે ફરિયાદી તેમના ક્લેમને આધારે બધા ડૉક્યુમેન્ટસ્ આપ નામદાર સમક્ષ જમા કરાવતા હોય તો પૉલિસીની ટર્મ્સ અને કન્ડિશન્સ મુજબ ક્લેમની રકમ ચૂકવવા વીમા કંપની તૈયાર છે.

ફરિયાદીએ નામદાર વીમા લોકપાલની સમક્ષ વીમા કંપનીના પ્રતિનિધિને પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝને લગતા તમામ રેકૉર્ડ પરના દસ્તાવેજો આપેલા હોવા છતાંય પ્રતિવાદી વીમા કંપનીએ  ભૂલથી એ દસ્તાવેજોનો અસ્વીકાર કર્યો હોવાથી વીમા પૉલિસી કૅન્સલ કરી છે જે અયોગ્ય અને ભૂલભરેલું હોવાનો સ્વીકાર કરે છે અને મૂળ પૉલિસીનું પુન:સ્થાપન કરી ક્લેમની ચુકવણી કરવાનું સ્વીકાર્યું.

પ્રતિવાદીના ઉપરોક્ત પ્રતિપાદન બાદ નામદાર વીમા લોકપાલે ઉપરોક્ત રજૂઆતોના પરિપ્રેક્ષ્યમાં ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે:

૧) મૅક્સ બુપા હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ કં. લિ.ને વિવાદ હેઠળની પૉલિસી, સર્વ લાભો તથા ફાયદાઓ સહ પુન:સ્થાપન (રીઇન્સ્ટેટ) કરવાનો હુકમ આપવામાં આવે છે.

૨) ક્લેમની બાકી રહેતી રકમ તથા પૉલિસીના ટર્મ્સ અને કન્ડિશન્સ મુજબ થયેલા ખર્ચની તમામ રકમ અને એના પર બૅન્ક રેટથી બે ટકા વધારાનું વ્યાજ, કૅશલેસ વિનંતી કર્યાની તારીખથી રકમની ચુકવણી ફાઇનલ ક્લેમના દસ્તાવેજોની સોંપણી કર્યાના સાત દિવસમાં કરવાની રહેશે.

૩) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ, ૨૦૧૭ના રૂલ ૧૭ (૬) મુજબ ૩૦ દિવસની અંદર, વીમા કંપનીએ ચુકવણી કરવાની અને એની લેખિત જાણ ઑમ્બડ્સમૅનને કરવાની રહેશે.

૪) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ, ૨૦૧૭ના રૂલ ૧૭(૮) મુજબ આ હુકમ વીમા કંપનીને બંધનકર્તા રહેશે.

મનોજભાઈની આઠ મહિનાની માનસિક યાતનાનો અંત અનંતભાઈની મદદ અને સક્રિય માર્ગદર્શનથી આવ્યો અને ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટનું આવિષ્કરણ સફળતાને પામ્યું.

મુખવાસ

અંધકારના અભિશાપ પર રોદણાં રડવા કરતાં ચાલો, એક દીપ પ્રગટાવીએ