સાડા ચાર વર્ષની સતામણી પછી અંતે મેડિક્લેઇમ મળ્યો
આરટીઆઈ
સાંતાક્રુઝ (વેસ્ટ)માં રહેતા માવજી પોલડિયા તથા તેમના પરિવારને મેડિક્લેમ આપવા માટે સરકારી વીમાકંપનીના બાબુઓએ જૂઠાણાં અને બહાનાબાજીનો દોર ચલાવી આપેલી યાતના તથા તરુણ મિત્ર મંડળ (TMM)ના ફોર્ટ કેન્દ્રના અનંત નંદુની સક્રિય સહાય અને માર્ગદર્શનના કારણે ટાઇમ બહાર થઈ ગયેલા ક્લેમની રકમ લોકપાલશ્રીએ અપાવી એની આ રસપ્રદ કહાણી છે.
માવજીભાઈ ધી ન્યુ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની ચાર લાખ રૂપિયાની ન્યુ મેડિક્લેમ ૨૦૧૨ની પૉલિસી ધરાવતા હતા. આ પૉલિસી પર ૧,૭૦,૦૦૦ રૂપિયાનું ક્લેમ બોનસ પણ જમા હતું. પાંચ ઑક્ટોબર, ૨૦૧૪ના પ્રોસ્ટેટ કૅન્સરના ઑપરેશન માટે તેઓ કોકિલાબેન ધીરુભાઈ અંબાણી હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયા. બીજા દિવસે ઑપરેશન કરવામાં આવ્યું તથા ૧૮ ઑક્ટોબર, ૨૦૧૪ના રજા આપવામાં આવી. લેપ્રોસ્કોપિક રેડિકલ પ્રોસ્ટેટનું આ ઑપરેશન રોબોટિકની સહાયથી કરવામાં આવ્યું. વીમા કંપનીની નિશ્ચિત કરેલી સમયમર્યાદામાં ક્લેમની સંપૂર્ણ માહિતી, જરૂરી પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ, બિલો તથા ડિસ્ચાર્જ સમરી સાથે વીમા કંપનીના થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર (TPA)ને સોંપ્યા.
ADVERTISEMENT
૬, નવેમ્બર ૨૦૧૪ના પત્ર દ્વારા ટીપીએએ હૉસ્પિટલના પૅકેજનું બ્રેકઅપ આપવા જણાવ્યું. હૉસ્પિટલને કરેલી વિનંતીના પ્રતિસાદમાં ૨૦૧૪ની ૧૪ નવેમ્બરે હૉસ્પિટલે આપેલા બ્રેકઅપ ટીપીએને આપવામાં આવ્યું, જેના પ્રતિસાદમાં ૨,૭૦,૦૦૦નો ક્લેમ મંજૂર કરવામાં આવ્યો અને ૨,૭૦,૦૦૦નો ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો, જેનાં કારણોમાં જણાવવામાં આવ્યું કે...
૧)૧,૮૦,૦૦૦ની રકમ નામંજૂર કરવામાં આવે છે. રોબોટિક અપ્લાયન્સિસ તથા રોબોટિક ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ (દરેકના ૯૦,૦૦૦) આપને મંજૂર કરવામાં આવેલી રકમમાં ઑપરેશન થિયેટરના ચાર્જિસ મંજૂર કરવામાં આવ્યા છે. આથી પૉલિસીના ક્લૉઝ-નંબર ૩.૧૩ મુજબ નામંજૂર કરવામાં આવે છે.
૨) મેડિસિનના ૯૦,૦૦૦ રૂપિયા પણ નામંજૂર કરવામાં આવે છે, કારણ કે આઇટમવાઇઝ બ્રેકઅપ આપ્યું નથી.
ટીપીએનો પત્ર હૉસ્પિટલને મોકલવામાં આવ્યો તથા મેડિસિનના ખર્ચની રકમની આઇટમવાઇઝ બ્રેકઅપ આપવા વિનંતી કરવામાં આવી. આ પત્રના પ્રત્યુત્તરમાં ૨૦૧૪ની ૧૪ નવેમ્બરના પત્રની ફુટનોટમાં જણાવ્યું છે કે ઇમ્પ્લાન્ટ્સ તથા દવાઓ હૉસ્પિટલ જથ્થાબંધ મંગાવે છે તેથી વપરાયેલી આઇટમોનું બ્રેકઅપ આપવું શક્ય નથી તથા એ માટેના ઇન્વૉઇસ પણ ઉપલબ્ધ નથી. ઇન્વેસ્ટિગેશન રિપોર્ટ, લૅબોરેટરીના ચાર્જિસ ઇમ્પ્લાન્ટના તેમ જ વપરાયેલી દવાઓનો ખર્ચ પૅકેજની રકમ પ્રમાણે અંદાજિત રીતે દર્શાવ્યો છે.
સર્જરી કરનાર યુરો-ઑન્કોલૉજિસ્ટ ડૉ. ટી. બી. યુવરાજાને મળીને માવજીભાઈના ભત્રીજા ચિંતન શાહે ટીપીએનો પત્ર જેમાં રોબોટિક ચાર્જિસના ૧,૮૦,૦૦૦ નામંજૂર કરેલા એ બતાડી રોબોટિક સર્જરીથી થતા ફાયદા જણાવતો પત્ર આપવા વિનંતી કરી, જેના પ્રતિસાદમાં હૉસ્પિટલના લેટરહેડ પર તા. ૨૯ નવેમ્બર ર૦૧૪નો પત્ર આપવામાં આવ્યો જેમાં રોબોટિક સર્જરીથી થતા ફાયદાઓ જણાવવામાં આવ્યા. જે મુજબ...
૧) ઑપરેશન માટે કરવામાં આવતો કાપો પ્રમાણમાં નાનો હોવાથી રૂઝ જલદી આવે છે, કાપો ખાસ દેખાતો નથી તેથી ભયજનક નથી લાગતો.
૨) કાપો નાનો હોવાથી ઑપરેશન બાદ થતો દુખાવો પ્રમાણમાં ખૂબ ઓછો થાય છે તથા ઑપરેશન બાદ હલનચલન જલદી કરી શકવાના કારણે ઑપરેશન બાદ થતા ગૂંચવાડા-કૉમ્પ્લીકેશન્સ અટકે છે.
૩) હૉસ્પિટલમાં રહેવાનો સમયગાળો ઓછો થાય છે. રોબોટિક સર્જરીના દરદીને સામાન્યપણે ૮ દિવસ બાદ રજા આપવામાં આવે છે, જ્યારે ચીલાચાલુ સર્જરીના દરદીને બે અઠવાડિયાં બાદ જ રજા આપવામાં આવે છે.
૪) પોસ્ટ-ઑપરેટિવ દરદીને આપવામાં આવતી પેઇનકિલર તથા નાર્કોટિક્સ દવાઓનું પ્રમાણ અત્યંત ઓછું થઈ જાય છે.
૫) ઑપરેશન દરમ્યાન રક્તસ્રાવ ખૂબ ઓછો થાય છે.
૬) પ્રોસ્ટેટ કૅન્સરની સારવાર માટે આ પ્રક્રિયાને વિશ્વની માન્યતા મળેલી છે તથા WHO(વર્લ્ડ હેલ્થ ઑર્ગેનાઇઝેશન)એ પણ એને માન્યતા આપેલી છે.
આ પત્રના વાંચન બાદ ઓછું ભણેલા પણ રોબોટિક સર્જરીના ફાયદાઓ સમજી શકે અને જો કોઈ શંકા કે વિરોધ હોય તો એનું પણ શમન થઈ જાય, પણ વિશ્વની આઠમી અજાયબી જેવા વીમા કંપનીના બાબુઓ પર આની કોઈ અસર ન થઈ અને તેઓ તેમની જૂનીપુરાણી તુતેડી વગાડતા રહ્યા.
૨૦૧૪ની ૪ ડિસેમ્બરે ટીપીએને તથા ટીપીએના ગ્રીવન્સિસ સેલને ઈ-મેઇલ દ્વારા નામંજૂર કરેલા દાવાની રકમ મંજૂર કરવા ફરી વિનંતી કરી, જેના પ્રત્યુત્તરમાં ટીપીએએ જણાવ્યું કે રોબોટિક ચાર્જિસનું તો કોઈ પણ સંજોગોમાં પેમેન્ટ નહીં કરવામાં આવે, પરંતુ મેડિસિન ચાર્જિસ બાબત વિચારણા ચાલુ છે. ૨૦૧૪ની ૧૬ ડિસેમ્બરના પત્ર દ્વારા ટીપીએએ ગુલાંટ મારી અને પેમેન્ટ નહીં કરી શકાયની વાત જણાવી.
વાતનો છેડો ન મૂકવાની જીદ પર અડીખમ રહેલા ચિંતનભાઈએ ૨૦૧૪ની ૨૫ ડિસેમ્બરની તારીખનો પત્ર હૉસ્પિટલને મોકલાવી મેડિસિનનું બ્રેકઅપ આપવા વિનંતી કરી. કોઈ જવાબ ન આવવાથી ૨૧ જાન્યુઆરીની ઈ-મેઇલ દ્વારા વિનંતીનું પુન:ઉચ્ચારણ કર્યું. ૨૦૧૫ની ૨૬ ફેબ્રુઆરીના ટીપીએની પુણે ઑફિસને પત્ર મોકલાવી મેડિસિનનું પેમેન્ટ આપવા વિનંતી કરી.
સાતત્યથી કરેલા પ્રયત્નોને યશ મળ્યો. હૉસ્પિટલે પણ ટીપીએ પર દબાણ કર્યું હોવું જોઈએ જેથી ટીપીએના અડિયલ બાબુઓમાં સમજદારીએ દેખા દીધી. ૨૦૧૪ની ૨૨ એપ્રિલે ટીપીએએ મેડિસિનની ૯૦,૦૦૦ રૂપિયાની રકમ વીમાધારકના ખાતામાં જમા કરી.
યુદ્ધનો એક મોરચો સર કર્યા બાદ ચિંતનભાઈએ બીજા મોરચા પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કર્યું.
૨૦૧૫ની ૧૯ જાન્યુઆરીએ વીમાકંપનીના ગ્રીવન્સ સેલને રોબોટિક ચાર્જિસના ૧,૮૦,૦૦૦ મંજૂર કરી ચૂકવવાની વિનંતી કરી. ત્યાર બાદ વીમા કંપની અને ટીપીએના કાર્યાલયના ધક્કા ખાવાનું શરૂ કર્યું. વીમા કંપનીના બાબુઓ આંબલી-પીપળી બતાવતા રહ્યા, પણ સ્થિતિ ઠેરની ઠેર રહી.
મિડ-ડેના નિયમિત ગ્રાહક હોવાને નાતે ચિંતનભાઈના પપ્પા દેવચંદભાઈ આ કૉલમ નિયમિત વાંચતા અને તેથી આરટીઆઇની તાકાતથી સુપરિચિત હતા. તેમની વિટંબણા જેવી યાતનાની કથા વાંચવામાં આવતાં તેમણે ચિંતનને સંપર્ક નંબર આપી વાત કરવા જણાવ્યું. ચિંતનનો ફોન આવતાં એમની વિટંબણાની વાત સાંભળી વીમા લોકપાલ યંત્રણાનો ઉપયોગ કરવા જણાવ્યું અને એ કરતાં પહેલાં વીમા કંપનીના ગ્રીવન્સ સેલને એક વિગતવાર ફરિયાદ પત્ર લખવા જણાવ્યું. પત્ર લખ્યાના મહિના બાદ જવાબ આવે અને સંતોષકારક ન હોય કે જવાબ ન પણ આવે તો સાંતાક્રુઝ-વેસ્ટસ્થિત વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાં વિગતવાર ફરિયાદ પત્ર મોકલવા જણાવ્યું. જવાબ ન આપવાની, પરંપરામાં મળેલી કુટેવ મુજબ બાબુઓએ પત્રનો જવાબ ન આપ્યો.
૨૦૧૮ની ૪ સપ્ટેમ્બરે ચિંતનભાઈએ વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાં ફરિયાદ નોંધાવી. ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બ્ડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના પેટાનિયમ-૧૩ (૨) મુજબ લેખિત સંમતિપત્ર ફાઇલ કરવા જણાવ્યું, જે ૨૦૧૮ની ૬ સપ્ટેમ્બરે કાર્યાલયમાં આપવામાં આવ્યો. સાથોસાથ ફરિયાદને લગતા દસ્તાવેજો પણ ફાઇલ કરવામાં આવ્યા. આ દરમ્યાન વીમા કંપનીને પત્ર લખી ૨૦૧૪થી ૨૦૧૯ દરમ્યાન આપેલી પૉલિસીની કૉપીઓ આપવાનું જણાવવામાં આવ્યું. વીમા કંપનીને વીમા-લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી આવેલા પત્ર દ્વારા જાણ થઈ કે વીમાધારકે વીમા લોકપાલ સમક્ષ ફરિયાદ નોંધાવી છે. આથી આડાઅવળા ચાલતા બાબુઓ સીધાદોર થઈ ગયા અને વીમાધારકે માગેલી પૉલિસીઓની કૉપીઓ જેટ સ્પીડે મોકલાવી આપી.
૨૦૧૯ની ૨૪ એપ્રિલનો પત્ર લોકપાલ કાર્યાલયે વીમાધારકને મોકલાવ્યો, જેમાં ૨૦૧૯ની ૧૦ મેના બપોરના ૧૨.૩૦ વાગ્યે સુનાવણી રાખવામાં આવી છે એની જાણ કરી. મારો સંપર્ક કરી ગતિવિધિની જાણ કરી. ચિંતનભાઈ ગ્રાન્ટ રોડ રહેતા હોવાથી ખેતવાડીમાં રહેતા ફોર્ટ સેવા કેન્દ્રના જયેષ્ઠ અને સંનિષ્ઠ સાથી અનંત નંદુના સંપર્ક નંબર આપ્યા તથા ચિંતનભાઈને તેમને મળી માર્ગદર્શન લેવાની સલાહ આપી. મુલાકાત માટે જતી વખતે ક્લેમને લગતા સર્વે દસ્તાવેજો તથા પત્ર વ્યવહારની કૉપીઓ લઈ જવાનું જણાવ્યું. તાજેતરમા મુંબઈના વીમા લોકપાલે કોકિલાબેન હૉસ્પિટલમાં જ લેપ્રોસ્કોપીક રેડિકલ પ્રોસ્ટેટમીના રોબોટિક સહાયથી કરવામાં આવેલા ઑપરેશનનો ખર્ચો વીમાકંપનીએ આપવો એવો હુકમ આપેલો એ અવૉર્ડની કૉપી ચિંતનભાઈને ઈ-મેઇલ પર મોકલાવી.
અતિ વ્યસ્તતાના કારણે ચિંતનભાઈએ બુધવાર ૮ મે ૨૦૧૯ (સુનાવણીના બે દિવસ પહેલાં) અનંતભાઈને ફોન કરી મળવા માટે સમય માગ્યો. ફોર્ટ કેન્દ્ર મંગળવારે કાર્યરત હોય છે. કર્મનિષ્ઠ અનંતભાઈએ રાત્રે ૮-૩૦ વાગ્યે તેમના ઘરે ચિંતનભાઈને બોલાવી લીધા. ચિંતનભાઈ ફાઇલ લઈ સમયસર અનંતભાઈના ઘરે પહોંચ્યા. અનંતભાઈએ તેમની વિટંબણા શાંતિથી સાંભળી તેમની ફાઇલનો અભ્યાસ કર્યો. મેડિક્લેમ પૉલિસીને બારીકાઈથી વાંચી. પૉલિસીના છઠ્ઠા પાના પર ક્લૉઝ-૩ હતો જે ૩.૧થી શરૂ થઈ ૩.૯ પર પૂરો થઈ જતો હતો. ૧,૮૦,૦૦૦નો ક્લેમ નકારતી વખતે ક્લૉઝ ૩.૧૩ પ્રમાણે ક્લેમ ચૂકવવા પાત્ર નથી એવું વારંવાર ગાઈ-વગાડીને પત્રોમાં લખતા રહેનાર બાબુઓએ પૉલિસી વાંચી જ નહોતી. અનંતભાઈએ ચિંતનભાઈને તાળી આપવા કહ્યું જે તેમણે આપી, પણ મોઢા પર પ્રશ્નાર્થ ભાવ અંકિત થયો. અનંતભાઈએ કહ્યું કે પૉલિસીમાં ક્યાંય પણ ક્લૉઝ ૩.૧૩ છે જ નહીં. બસ, આ મુદ્દા પર લોકપાલશ્રીનું ધ્યાન દોરજો એટલે આપનો ક્લેમ મંજૂર થઈ જશે સાથોસાથ સંલગ્ન બાબતોને કઈ રીતે રજૂ કરવી એની વિશેષ સમજણ આપી.
સમજણ અનંતભાઈએ ચિંતનભાઈને આપેલી એ તમામ સમજણ ચિંતનભાઈએ કાકા માવજીભાઈની દીકરી દર્શનાને આપી, કારણ કે લોકપાલના કાર્યાલયમાંથી ચિંતનભાઈને જણાવવામાં આવ્યું હતું કે વીમાધારક સાથે લોહીનો સંબંધ ધરાવનાર જ તેમના વતી લોકપાલ સમક્ષ રજૂઆત કરી શકશે.
સુનાવણીના દિવસે લોકપાલશ્રીએ ફરિયાદીને પોતાનો પક્ષ માંડવા જણાવતાં દર્શનાબહેને મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ રજૂઆત કરી. તેમણે જણાવ્યું કે તેમના પિતાશ્રી ૭૭ વર્ષના છે અને કૅન્સરગ્રસ્ત છે. તેમણે સર્જ્યનની સલાહ મુજબ કોકિલાબેન હૉસ્પિટલમાં લેપ્રોસ્કોપિક રૅડિકલ પ્રોસ્ટેટનું ઑપરેશન રોબોટિકની સહાયથી કરાવેલું. આપની સમક્ષ હાજર થવાની અને રજૂઆત કરવા માટે વીમાધારકે લેટર ઑફ ઑથોરિટી તથા રિટન સબમિશન આપેલું છે જે આપને સુપરત કરવા જણાવેલું છે. વીમા કંપનીએ રોબોટિક ચાર્જિસની રકમ નામંજૂર કરવા માટે પૉલિસીના ક્લૉઝ નંબર ૩.૧૩નો ઉલ્લેખ એકથી વધુ વાર કરેલો છે. પરંતુ હકીકતમાં ૩ નંબરનો ક્લૉઝ ૩.૧થી શરૂ થઈ ૩.૯ પર પૂર્ણ થાય છે. ૩.૧૩ નંબરનો કોઈ ક્લૉઝ પૉલિસીમાં છે જ નહીં. આથી વીમા કંપનીના નિર્ણય સાથે હું સહમત નથી. વીમા કંપનીનો નિર્ણય માત્ર અયોગ્ય કે અનૈતિક જ નહીં, ગેરકાયદેસર છે. આપ નામદારશ્રીએ મારી વિટંબણા જેવા જ કેસમાં વીમાધારકને રોબોટિક ચાર્જિસ આપવાનો વીમાકંપનીને હુકમ આપેલો એની કૉપી આપશ્રીને આપવાની પરવાનગી માગું છું. દર્શનાબહેનની દલીલો સાંભળી વીમાકંપની તથા ટીપીએના પ્રતિનિધિઓનાં મોઢાં પડી ગયાં.
પ્રતિવાદીને રજૂઆત કરવાનું જણાવતાં વીમાકંપનીના પ્રતિનિધિએ જણાવ્યું કે રોબોટિક સર્જરીના લાભો લેપ્રોસ્કોપિક પ્રોસ્ટેટ સર્જરી જેટલા જ છે. વીમાધારકે રોબોટિક સર્જરી વિકલ્પ સ્વીકારી ૧,૮૦,૦૦૦નો વધારાનો ખર્ચ કર્યો છે તેથી પૉલિસીના કસ્ટમરી ચાર્જિસ ક્લૉઝ ૩.૧૩ના અન્વયે એ રકમની કપાત કરવામાં આવી છે.
બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ દસ્તાવેજોનો અભ્યાસ કરી ચુકાદો લખાવતાં જણાવ્યું કે:
પ્રથમ ક્લેમ ૨૦૧૪ની ૨૫ નવેમ્બરે ચૂકવવામાં આવેલો હતો અને ફરિયાદીએ ફોરમનો સંપર્ક ૨૦૧૮ની પાંચ સપ્ટેમ્બરે કર્યો છે જે ટાઇમ બહાર છે. ફોરમે ફરિયાદીને પૂછતાં તેમણે જણાવ્યું કે ૨૦૧૪થી તેઓ સતત લેખિત પત્રવ્યવહાર કરતા રહ્યા અને ત્યાર બાદ વીમાકંપનીની અલગ અલગ ઑફિસોમાં જઈ અધિકારીઓ સમક્ષ એની રજૂઆત કરી યથાયોગ્ય કરવા વિનંતી કરતા હતા. આ સાંભળી લોકપાલશ્રીએ ડિલેને કંડોન કર્યો અને ચુકાદો લખાવતાં જણાવ્યું કે:
૧) ફરિયાદીએ મેડિકલ સલાહ મુજબ ઑપરેશન કરાવ્યું છે તથા એનો ખર્ચ કર્યો છે.
૨) વીમાપૉલિસીમાં ક્યાંય પણ રોબોટિક સર્જરીનો ખર્ચ વીમાકંપની નહીં આપે એવો ઉલ્લેખ નથી.
૩) ઉપરોકત પરિપ્રેક્ષ્યમાં વીમાકંપનીને રોબોટિક ચાર્જિસના ૧,૮૦,૦૦૦ ચૂકવવાનો હુકમ કરવામાં આવે છે. નૉન-મેડિકલ અને બીજા નામંજૂર કરેલા ખર્ચાઓ પૉલિસીની ટર્મ્સ ઍન્ડ કન્ડિશન્સ મુજબ હોવાથી યોગ્ય જણાય છે.
૪) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના રૂલ-૧૭(૬) મુજબ અવૉર્ડ મળ્યાના ૩૦ દિવસની અંદર ચુકવણી કરવાની રહેશે તથા એની જાણ લોકપાલ કાર્યાલયને કરવાની રહેશે.
૫) લ-૧૭(૮) મુજબ લોકપાલશ્રીનો હુકમ વીમાકંપનીને બંધનકર્તા રહેશે.
આ પણ વાંચો : જ્યારે આખા દેશે મુંબઈથી ગાંધીજીની હાકલ સાંભળી : ક્વિટ ઇન્ડિયા – કરેંગે યા મરેંગે
સાડાચાર વર્ષ જૂનો ક્લેમ, જે ટાઇમ બહાર થઈ ગયેલો એ ક્લેમની રકમ મેળવીને એક ઇતિહાસ રચાયો, જેનો પ્રથમ યશ સેવાભાવી અનંતભાઈને, કાકાના ક્લેમ માટે અંદાજે પાંચ વર્ષ સુધી રખડપટ્ટી અને રઝળપટ્ટી કરનાર ચિંતનભાઈ તથા લોકપાલ યંત્રણાને આપી શકાય. અલબત્ત, ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની સોચ યથાર્થ થઈ.
