મેડિક્લેમ નકારીને હૉસ્પિટલે કરેલી સતામણીનો લોકપાલે આણ્યો ઉકેલ

મેડિક્લેમ નકારીને હૉસ્પિટલે કરેલી સતામણીનો લોકપાલે આણ્યો ઉકેલ

ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટ

બોરીવલી (વેસ્ટ)માં રહેતા નવનીતલાલ પારેખપરિવારની સરકારી વીમાકંપનીના એકવીસમી સદીમાં જીવતાં, પરંતુ અઢારમી સદીની માનસિકતા ધરાવતા અધિકારીઓએ મેડિક્લેમ નકારીને કરેલી સતામણી તથા લોકપાલ યંત્રણાના ઉપયોગ દ્વારા આવેલા ઉકેલની આ રસપ્રદ કહાણી છે.

ADVERTISEMENT

૨૦૧૬ની ૧૦ જૂને પ્રોસ્ટેટની તકલીફના કારણે અસહ્ય દુખાવો ઊપડતાં નવનીતભાઈને કોકિલાબેન ધીરુભાઈ અંબાણી હૉસ્પિટલ, અંધેરીમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા. તપાસણી બાદ લેપ્રોસ્કોપિક રૅડિકલ પ્રોસ્ટૅક્ટમીનું ઑપરેશન કરાવવાની સલાહ આપવામાં આવી. સમયની સાથે રહેવાની ઉત્કંઠાને કારણે રોબોટિકની મદદથી ઑપરેશન કરવામાં આવ્યું. તબિયતમાં સુધારો જણાતાં ૨૦૧૬ની ૧૬ જૂને હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી. વીમાકંપનીનું અરજીપત્રક ભરી ડિસ્ચાર્જ કાર્ડ, બિલો, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ વગેરે જોડી ૪,૩૦,૯૯૫ રૂપિયાનો ક્લેમ સમયસર દાખલ કરવામાં આવ્યો.

નવનીતભાઈ સરકારી વીમાકંપની ઓરિએન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કં. લિ.ની ૭ લાખ રૂપિયાની હૅપી ફૅમિલી ફ્લોટર પૉલિસી ધરાવતા હતા, જે ૨૦૧૫ની ૬ સપ્ટેમ્બરથી ૨૦૧૬ની ૫ સપ્ટેમ્બર સુધીની સમયમર્યાદા માટે હતી. આથી પૂર્ણ રકમ ચૂકવવાની જવાબદારી વીમાકંપની ધરાવતી હતી.

વીમાકંપનીએ દાવો સ્વીકાર્યો, પરંતુ ૧,૬૦,૦૦૦ રૂપિયાનો દાવો નામંજૂર કરી માત્ર ૨,૬૭,૦૯૪ રૂપિયાની રકમ ચૂકવી રોબોટિકની મદદથી ઑપરેશન કરવામાં આવ્યું હોવાથી હૉસ્પિટલે રોબોટિકના ખર્ચની ૧,૬૦,૦૦૦ રૂપિયાની લગાડેલી રકમ નામંજૂર કરી હોવાની જાણ દાવેદારને કરી અને જણાવ્યું કે રોબોટિકથી ઑપરેશન કરવાનો કોઈ વિશેષ ફાયદો નથી. ઓપન ઑપરેશન (રોબોટિકની મદદ વગર)થી પણ પ્રોસ્ટેટ ગ્લૅન્ડ કાઢી શકાત. આથી રોબોટિક ચાર્જિસનો ખર્ચ બિનજરૂરી હોવાથી એ કરેલો ખર્ચ અયોગ્ય છે. આથી નામંજૂર કરવામાં આવે છે. નવાઈની વાત એ રહી કે વીમાકંપનીએ એ સ્વીકાર્યું કે રોબોટિકની મદદથી સર્જરી ચોક્કસ અચૂક અને ક્ષતિરહિત તેમ જ ઓછા રક્તસ્રાવથી થાય છે અને એના કારણે ટાંકાઓ ઓછા હોવાથી રિકવરી શીઘ્રતાથી થાય છે.

સ્વાભાવિક દલીલો દ્વારા નવનીતભાઈએ વીમાકંપનીના આ નિર્ણયનો વિરોધ કર્યો ને જણાવ્યું કે નામાંકિત સર્જ્યનની સલાહ મુજબ તેમણે રોબોટિક સર્જરીનો નિર્ણય લીધેલો. સામાન્ય રીતે દરદી સર્જ્યનની સલાહને અવગણવાનું દુ:સાહસ કરે નહીં અને દરદી તેમ જ સર્જ્યનને ઑપરેશન કઈ રીતે કરાવવું અને કઈ રીતે કરવું એનો વિકલ્પ પસંદ કરવાનો અધિકાર છે, જેમાં વીમાકંપની માત્ર ખર્ચ વધુ થયો એના કારણે દખલ કરી શકે નહીં. વીમાધારકની વાજબી દલીલ ન સ્વીકારવાની અવળચંડાઈ બાબુઓએ કરી અને નામંજૂર કરેલા દાવા પર ફેરવિચારણા કરવાની વિનંતીનો અસ્વીકાર કર્યો. અર્થહીન બનેલા પત્રવ્યવહારમાં નવ મહિનાનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો અને સ્થિતિ ઠેરની ઠેર રહી.

છેલ્લે તેમણે બોરીવલી સેવાકેન્દ્રના નિયામક નીતિનભાઈને ફોન કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી અને નવનીતભાઈ પુત્ર જનક સાથે કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા જ્યાં તેમની મુલાકાત જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી બિપિનભાઈ તથા ડૉ. છાયાબહેન સાથે થઈ. બન્ને સેવાભાવીઓએ તેમની વેદનાની વાત શાંતિથી સાંભળી. લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી ડૉ. છાયાબહેને વીમાકંપનીને ઉદ્દેશીને વિગતવાર પત્ર બનાવાયો, જેમાં નીચે મુજબ જણાવવામાં આવ્યું:

૧. સાંપ્રતમાં થતા ઓપન ઑપરેશન કરતાં રોબોટિક સર્જરીથી થતા ફાયદાઓનું વિશદ વિવરણ મેડિકલ ભાષામાં જણાવ્યું.

૨. પૉલિસીના ટર્મ-કન્ડિશનમાં રોબોટિક સર્જરી બહિષ્કૃત યાદીમાં નથી. આથી દરદી એનાથી થતા અનેકગણા ફાયદાઓનો લાભ લઈ શકે છે. વીમાકંપની ક્લેમની પૂરેપૂરી રકમ ચૂકવવાની જવાબદારી ધરાવે છે એટલું જ નહીં, એ બંધનકર્તા પણ છે. તર્કયુક્ત, ધારદાર પત્રનો જવાબ ન આપવાની રસમ બાબુઓએ પાળી એટલે આગળના યુદ્ધની તૈયારી સ્વરૂપે વીમાકંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટમાં ફરિયાદ નોંધાવી બાકી રહેતી ક્લેમની રકમની ચુકવણી કરવાની વિનંતી કરી. આપણો પક્ષ નબળો હોય ત્યારે ઉપેક્ષા દાખવવી તથા મૌન ધારણ કરવાની વારસામાં મળેલી કુટેવ પાડીને બાબુઓએ પત્રનો જવાબ ન આપવાની ધૃષ્ટતા નિભાવી.

૨૦૧૭ની ૨૨ મેએ નવનીતભાઈ સેવાકેન્દ્ર પર અપૉઇન્ટમેન્ટ લઈ પહોંચ્યા. મહિના ઉપરાંતનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો હોવાથી યુદ્ધના પ્રથમ હથિયારનો ઉપયોગ કરીને વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાં ઍનેક્ચર-VIAમાં ફરિયાદ દાખલ કરી, જેની સાથે ૮૪ પાનાં ધરાવતાં વિવિધ પત્રો તથા દસ્તાવેજોનું પણ બિડાણ કર્યું.

૨૦૧૭ની ૧૨ જુલાઈના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે નવનીતભાઈના પુત્ર જનકભાઈને જણાવ્યું કે તમારી ફરિયાદ રજિસ્ટર કરી લેવામાં આવી છે. ત્યાર બાદ ધ રીડ્રેસલ ઑફ પબ્લિક ગ્રીવન્સિસના રૂલ-૧૨ (૨) મુજબ લેખિત બાંહેધરી લોકપાલ-કાર્યાલયમાં ફાઇલ કરવામાં આવી. કમભાગ્યે તત્કાલીન લોકપાલશ્રી નિવૃત્ત થતાં નવા લોકપાલશ્રીની નિમણૂકમાં ૧૨ મહિનાનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો.

૨૦૧૮ની ૮ જૂને નવા નિમાયેલા લોકપાલશ્રીએ સુનાવણીની તારીખ ૨૦૧૮ની ૧૨ જુલાઈ નિશ્ચિત કરી, જેની જાણ કરતો પત્ર મળતાં જનકભાઈ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા જ્યાં તેમને લોકપાલશ્રી સમક્ષ કઈ-કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવીનું વિશદ માર્ગદર્શન મળ્યું તથા મેડિકલ શબ્દો તથા શબ્દસમૂહનો અચૂક ઉપયોગ કરવાનું સૂચવ્યું. સુનાવણીના દિવસે ઓરિજિનલ ફોટો ID તથા એની ફોટોકૉપી લઈને સમયથી અડધો કલાક વહેલા પહોંચી જવાની ખાસ સૂચના આપી.

સુનાવણીના દિવસે બધી તૈયારીઓ કરી જનકભાઈ સમયસર જીવનસેવા ઍનેક્સી, ત્રીજા માળે, S V રોડ, સાંતાક્રુઝ (વેસ્ટ)સ્થિત વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાં પહોંચી ગયા.

માનનીય લોકપાલશ્રીના દરબારમાં મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ જોરદાર રજૂઆત કરી ત્યાર બાદ વીમાકંપની તરફથી એમના ડિવિઝનલ મૅનેજરે ૧,૬૦,૦૦૦નો દાવો નામંજૂર કરતી વેળાએ મોકલેલા પત્રમાં જણાવેલી બાબતોની ફેર-રજૂઆત કરી બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ માનનીય લોકપાલશ્રીએ ચુકાદો આપતાં જાણાવ્યું કે:

૧. ૧,૬૦,૦૦ રૂપિયાનો વધારાનો ખર્ચ કરી અરજદાર દરદીએ રોબોટિક સર્જરીનો વિકલ્પ પસંદ કર્યો જ્યારે કે એ જ પરંપરાગત પદ્ધતિથી થઈ શકત.

૨. વીમા પૉલિસીના દસ્તાવેજમાં રોબોટિક સર્જરીનો નિષેધાત્મક યાદીમાં ક્યાંય ઉલ્લેખ કર્યો નથી એ હકીકત તરફ દુર્લક્ષ કરી શકાય નહીં.

૩. અત: ઉપરોક્ત (૨)ના અનુસંધાનમાં વીમાકંપનીની રોબોટિક સર્જરીના ખર્ચની પૂર્ણ રકમ નકારવાની દલીલ કે વાત સ્વીકારી શકાય નહીં.

૪. આથી વીમાકંપનીને નિદેર્શ આપવામાં આવે છે કે એ ફરિયાદીને બાકી રહેતી ક્લેમની રકમપેટે એક લાખ રૂપિયાની ચુકવણી ક્લેમના ફુલ ઍન્ડ ફાઇનલ સેટલમેન્ટ તરીકે કરે અને ચુકવણી કર્યા બાદ એની જાણ ફોરમને કરે.

બન્ને પક્ષકારોનું ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ તરફ ધ્યાન દોરતાં જણાવવાનું કે:

(અ) રૂલ્સ-૧૭ (૬) મુજબ વીમાકંપની લેખિત ચુકાદો પ્રાપ્ત થયાના ૩૦ દિવસની અંદર ફરિયાદીને ચુકવણી કરી એની જાણ વીમા-લોકપાલને કરશે.

(બ) રૂલ્સ-૧૭ (૮) મુજબ વીમા-લોકપાલનો ચુકાદો વીમાકંપનીને બંધનકર્તા રહેશે.

આ પણ વાંચો : ભવિષ્યમાં તમે પણ તમારી કારને ઘરબેઠા ડ્રાઇવ કરી શકો એ દિવસો હવે દૂર નથી

નવનીતભાઈ પરિવારની ૨૫ મહિનાની યાતનાનો વીમા લોકપાલ યંત્રણાના કારણે સુખદ અંત આવ્યો અને ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટ વિભાવનાનો જયજયકાર થયો.

કેન્દ્રનું સરનામું : તરુણ મિત્ર મંડળ , C/O બોરીવલી કવીઓ જૈન મહાજન કાર્યાલય, મંગલકુંજ, વિન્ગ-I, રૂમ-નંબર ૧, જાંબલી ગલી, બોરીવલી (વેસ્ટ), મુંબઈ-૪૦૦ ૦૯૨