વીમા લોકપાલ યંત્રણાની આ પ્રેરણાદાયક કથા

Published: Sep 19, 2020, 14:18 IST | Dhiraj Rambhiya | Mumbai

પૉલિસીમાં ક્યાંય ઉલ્લેખ ન હોય એવા આંતરિક માર્ગદર્શિકાના રૂપકડા અને કપોળકલ્પિત નામ હેઠળ કરેલી કપાતનો વીમા લોકપાલે શિરોચ્છેદ કર્યો

પ્રતિકાત્મક તસવીર
પ્રતિકાત્મક તસવીર

દક્ષિણ મુંબઈના ચીરાબજાર વિસ્તારમાં રહેતા સૌરભ સરૈયાને મેડિક્લેમની રકમ આપવામાં ઉટપટાંગ બહાનું બતાડી ૧૬ મહિના સુધી માનસિક તથા શારીરિક યાતના આપનાર વીમાકંપનીના બાબુઓને પદાર્થપાઠ ભણાવનાર વીમા લોકપાલ યંત્રણાની આ પ્રેરણાદાયક કથા છે.

બન્ને પગના ઘૂંટણની નીચેના ભાગમાં સતત-સખત પીડા ઊપડતાં ડૉક્ટરે વૅરિકોઝ વેઇન્સનું ઑપરેશન કરાવવાની સલાહ આપતાં ધ વેઇન સેન્ટર, શુશ્રૂત હૉસ્પિટલ-અંધેરી (ઈસ્ટ)માં ૨૦૧૭ની ૭ માર્ચે સૌરભભાઈ દાખલ થયા. ઑપરેશન કરવામાં આવ્યું અને બીજા જ દિવસે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.

ધ ન્યુ ઇન્ડિયા અશ્યૉરન્સ કં. લિ.ની ૫,૦૦,૦૦૦ રૂપિયાની ફૅમિલી ફ્લોટર પૉલિસી ધરાવતા હતા. હૉસ્પિટલનું બિલ ૧,૬૭,૦૦૦ રૂપિયાનું આવ્યું જે વીમાકંપનીના ટી.પી.એ. (થર્ડ પાર્ટી એજન્સી) રક્ષા ટી.પી.એ. પ્રા. લિ.ને મેડિક્લેમનું અરજીપત્રક ભરી મોકલવામાં આવ્યું. ઑપરેશનમાં લેઝર ફાઇબર ડિવાઇસનો ઉપયોગ કર્યો હોવાથી ૪૬,૭૫૦ રૂપિયાની કપાત કરવામાં આવી તથા ૯૧,૯૫૦ રૂપિયાની ચુકવણી કરવામાં આવી.

ચૂકવવામાં આવતી રકમ (૯૧,૯૫૦ રૂપિયા)ના ૫૦ ટકા ઉપરાંતની રકમ (૪૬,૭૧૦ રૂપિયા)ની કપાત તેમ જ લેઝર ફાઇબર ડિવાઇસના ખર્ચની ૫૫,૦૦૦ રૂપિયાની રકમ સામે માત્ર ૮૨૫૦ રૂપિયાની ચુકવણી અયોગ્ય અને ગેરવાજબી જણાતાં ફરિયાદ કરવાનો વિચાર સૌરભભાઈને આવ્યો. ‘મિડ-ડે’ના નિયમિત વાચક હોવાના કારણે આ કૉલમ પણ નિયમિત વાંચતા હોવાથી તરુણ મિત્ર મંડળના જનાધિકાર અભિયાન સંચાલિત સેવાકેન્દ્રોની પ્રવૃત્તિથી સુપરિચિત હતા. ફોર્ટ કેન્દ્ર તેમના રહેઠાણથી સૌથી નજદીકનું સેવાકેન્દ્ર હોવાથી ત્યાં ફોન કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી. વૅરિકોઝ વેઇન્સના ઑપરેશનના કારણે ચાલવામાં તકલીફ પડતી હોવાથી પત્ની જયશ્રીબહેનને કેન્દ્ર પર મોકલાવ્યાં જ્યાં તેમની મુલાકાત સેવાભાવી અનંત નંદુ સાથે થઈ. અનંતભાઈ તથા સાથીઓએ તેમની દ્વિધાની વાત શાંતિથી સાંભળી લાવેલી મેડિક્લેમ ફાઇલનો તથા મેડિક્લેમ પૉલિસીનો અભ્યાસ કરી વીમાકંપનીના CPIO (સેન્ટ્રલ પબ્લિક ઇન્ફર્મેશન ઑફિસર)ના નામે RTI કાયદાની હેઠળ પ્રથમ અરજી બનાવી આપી, જેમાં નીચેની વિગતે માહિતી માગવામાં આવી :

૧) મેડિક્લેમ પૉલિસી-નં. ૧૩ ૧૫ ૦૦ ૩૪ ૧૬ ૦૧ ૦૦ ૦૦ ૩૦ ૧૭ના ક્લોઝ નં. ૩.૭ અને ૩.૧૦ની પ્રમાણિત નકલ આપશો.

૨) કોઈ પણ કારણસર માગેલી માહિતી RTI કાયદાના અન્વયે ૩૦ દિવસની અંદર આપી ન શકો તો RTI કાયદાના જ અન્વયે પ્રથમ અપીલ કરી શકું એ માટે FAA (ફર્સ્ટ અપેલેટ ઑથોરિટી)નો હોદ્દો, સંપર્ક નંબરો તથા સરનામું અચૂક આપશો.

૩) ઉપરોક્ત માગેલી માહિતીને અનુરૂપ અને સંલગ્ન અન્ય કોઈ માહિતી હોય તો એ પણ અચૂક આપશો.

ઉપરોક્ત RTI અરજી ૨૦૧૧ની ૧૮ જાન્યુઆરીના વીમાકંપનીના EMCA હાઉસ, ફોર્ટસ્થિત CPIO કાર્યાલયમાં સુપરત કરીને એની ફોટોકૉપી પર અરજી મળ્યાની પહોંચ લઈ લેવામાં આવી.

સામાન્ય નાગરિક અને પૉલિસીધારકના પત્રો તથા RTI અરજીઓને  અણદેખી કરનારા વીમાકંપનીના બાબુઓ સાદી, સરળ, ટૂંકી અને છતાં ધારદાર અરજી વાંચીને પામી ગયા કે અરજદારને સમયસર જવાબ અને માગેલી માહિતી નહીં આપીએ તો અપીલની તલવાર માથા પર લટકતી રહેશે. આથી લુચ્ચા બાબુઓએ ૨૭મા દિવસે અર્થાત્ ૨૦૧૮ની ૧૫ ફેબ્રુઆરીએ સ્પીડ પોસ્ટથી RTI અરજીનો જવાબ અને માહિતી રવાના કરી દીધી. છોગામાં ૨૦૧૮ની ૨૦ ફેબ્રુઆરીના પત્ર દ્વારા વીમાકંપનીના થર્ડ પાર્ટી એજન્સી (ટી.પી.એ.) રક્ષા હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ ટી.પી.એ. પ્રા.લિ.એ જાણ કરી કે આપના મેડિક્લેમની પુન:સમીક્ષા કરી ૧૮,૨૫૦ રૂપિયાની  વધારાની રકમ મંજૂર કરી છે, જેની ટૂંક સમયમાં આપને ચુકવણી કરવામાં આવશે.

વીમાકંપની તથા ટી.પી.એ.ની ઉપરોક્ત કાર્યવાહીથી અસંતુષ્ટા થયેલા સૌરભભાઈએ અનંતભાઈને ફોન કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી ૨૦૧૭ના જુલાઈના બીજા અઠવાડિયામાં મળ્યા અને વિગતે વાત કરી. અનંતભાઈને પણ પ્રતીત થયું કે વીમાકંપનીની કાર્યવાહી અન્યાયપૂર્ણ છે. આથી વીમા લોકપાલ યંત્રણાનો ઉપયોગ કરવો જાઈએ. લોકપાલ કાર્યાલયના એનકસર-VIAમાં ફરિયાદ બનાવી આપી અને એ વીમા લોકપાલ કાર્યાલય, જીવનસેવા ઍનેક્સ, ત્રીજા  માળે, એસ. વી. રોડ, સાંતાક્રુઝ-વેસ્ટ, મુંબઈ-૪૦૦ ૦૫૪માં જમા કરાવી પહોંચ લેવા જણાવ્યું.

 લોકપાલની ગેરહાજરી હોવાથી સુનાવણી વિલંબિત થઈ. ૨૦૧૮ની ૨૯ મેના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે જણાવ્યું કે ૨૦૧૮ની ૧૧ જૂનના દિવસે સવારના ૧૧.૧૫ વાગ્યે સુનાવણી માટે (૧) આપનું ગવર્નમેન્ટ અપ્રૂવ્ડ ફોટો-આઇડેન્ટિટી કાર્ડ (૨) આપના કેસને લગતા સંબંધિત દસ્તાવેજો તથા (૩) લેખિત સબમિશન લઈ સમયસર પધારશો.

લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી આવેલા પત્રની જાણ સૌરભભાઈએ ફોન કરી અનંતભાઈને કરતાં તેમણે અપૉઇન્ટમેન્ટ આપી સૌરભભાઈને કેન્દ્ર પર બોલાવ્યા. આપેલા સમયે સૌરભભાઈ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. અનંતભાઈ અને અન્ય સેવાભાવી સાથીઓએ લોકપાલ સમક્ષ કઈ-કઈ રજૂઆતો કેવી કેવી રીતે કરવી એની વિશદ માહિતી આપી.

સુનાવણીના દિને સૌરભભાઈ સમયસર લોકપાલ સમક્ષ હાજર થતાં તેમને તેમનો પક્ષ માંડવાનું જણાવવામાં આવતાં તેમણે પૉલિસીમાં ક્યાંય પણ લેઝર ફાઇબર ડિવાઇસના ખર્ચના ૧૫% રકમ  જ ચૂકવવામાં આવશે એવું લખ્યું નથી. લૅબોરેટરી ચાર્જિસ, મેડિકેશન ચાર્જિસના વિગતવાર બ્રેકઅપ અને માહિતી તથા તમામ  બિલ્સ આપ્યાં હોવા છતાં વીમાકંપનીએ ચુકવણી કરી નથી. RTI અરજીથી મેળવેલા પૉલિસીની ટર્મ્સ-કન્ડિશન્સ અને પૉલિસી સાથે જાડવામાં આવેલી ટર્મ્સ-કન્ડિશન્સમાં ઘણો ફરક તથા તફાવત છે. વીમાકંપની અને ટી.પી.એ. વચ્ચેની આંતરિક ગાઇડલાઇન્સ પૉલિસીધારકની જાણમાં ન હોવાથી એ તેમને બંધનકર્તા બની શકે નહીં. આથી વીમાકંપની/ટી.પી.એ.એ કરેલી કપાત યોગ્ય નથી એટલે મને માન્ય નથી. આથી આપ કપાત થયેલી પૂર્ણ રકમ ચૂકવવાનો આદેશ વીમાકંપનીને આપો એવી વિનંતી છે.

ફરિયાદીની રજૂઆત પૂર્ણ થતાં લોકપાલે વીમાકંપનીના અધિકારી શશિકાંત વર્મા તથા ટી.પી.એ.નાં ડૉ. અનુપમા કાંબલેને રજૂઆત કરવા જણાવતાં તેમણે જણાવ્યું કે NIAની માર્ગદર્શિકા મુજબ લેઝર ફાઇબર ડિવાઇસના ખર્ચના ૧૫% જ ચૂકવવાના હોય છે આથી ૫૫,૦૦૦ રૂપિયાના બિલમાંથી ૪૬,૭૫૦ બાદ કરી ૮૨૫૦ રૂપિયાની ચુકવણી કરવામાં આવી છે. હૉસ્પિટલ સર્વિસ ચાર્જિસ ૭૫૦૦ની, OT ડિસ્પોઝેબલ્સ, ઍનેસ્થેસિયાના ૮૫૦૦ રૂપિયા તથા રીલેક્શન મેડિકલ ક્લાસિકનું પ્રિસ્ક્રિપ્શન ન હોવાથી ચુકવણી કરવામાં આવી નથી.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ તથા લેખિત રજૂઆતોનું વાંચન કરીને ફોરમ પ્રતિવાદીને જણાવવા ઇચ્છે છે કે આપની આંતરિક માર્ગદર્શક સૂચનાઓ (ગાઇડલાઇન્સ) વીમા પૉલિસીનો ભાગ ગણાય નહીં. આથી એના કારણે કરેલી કપાતો અયોગ્ય છે અને ફોરમને સ્વીકાર્ય નથી. ઉપરની હકીકતો ધ્યાનમાં લેતાં પ્રતિવાદીના નિર્ણયમાં હસ્તક્ષેપ કરી નીચે મુજબ આદેશ પારિત કરવામાં આવે છે:

: આદેશ :

૧) કેસની હકીકતો, પરિસ્થિતિ/સંજાગોના પરિપ્રેક્ષ્યમાં બાકી રહેતી ક્લેમની રકમ અંકે ૪૦,૦૦૦ રૂપિયા ફરિયાદીને ચૂકવવાનો હુકમ કરવામાં આવે છે.

૨) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના ક્લોઝ-૧૭ (૬) મુજબ આદેશની પ્રત મળ્યાની તારીખથી ૩૦ દિવસમાં એર્વાડની પરીપૂર્તિ કરવાની રહેશે.

૩) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ ક્લોઝ-૧૭ (૮) મુજબ ઑમ્બડ્સમૅનનો આ આદેશ વીમા કંપનીને બંધનકર્તા રહેશે.

રાઇટ ટુ ઇન્ફર્મેશન તથા વીમા લોકપાલ યંત્રણાના સુરેખ અને સમજપૂર્વકના ઉપયોગથી સૌરભભાઈ અને જયશ્રીબહેનની ૧૬ મહિનાની માનસિક યાતનાનો સુખદ અંત લાવવાનો યશ અનંતભાઈ નંદુ તથા સાથીઓને આપી શકાય. મેડિક્લેમની ચુકવણીમાં ભાગ્યે જ એવું બનતું હોય છે કે પૂર્ણ ખર્ચની રકમ અંકે ૧,૬૭,૦૦૦ રૂપિયાની ચુકવણી વીમાકંપનીને કરવી પડી હોય.

ટૂંકમાં ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની વિભાવનાનો જયજયકાર થયો.

:મુખવાસ:

સબ્ર ઐસી સવારી હૈ જો અપને સવાર કો કભી ભી ગિરને નહીં દેતી

ન કિસીકે કદમોં મેં ઔર ન કિસીકી નઝરોં મેં

Loading...
 
 
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK