ક્લેમ વખતે બહાનાબાજી કરતા બાબુઓનો લોકપાલે આમળ્યો કાન

ફાઇટ ફૉર યોર રાઇટ : ધીરજ રાંભિયા | મુંબઈ | Jul 20, 2019, 12:19 IST

પૉલિસી લેતી વખતે આકાશ આપવાની વાત કરનારા ક્લેમ વખતે બહાનાબાજીનો દોર ચલાવનાર બાબુઓનો લોકપાલે કાન આમળી ક્લેમની પૂર્ણ રકમ ચૂકવવાનો હુકમ ર્ક્યો

ક્લેમ વખતે બહાનાબાજી કરતા બાબુઓનો લોકપાલે આમળ્યો કાન
RTI

 

 

જેકબ સર્કલ-મહાલક્ષ્મીમાં રહેતાં રતનબહેન જૈનનો મેડિક્લેમનો દાવો ચૂકવવામાં વીમાકંપનીના બાબુઓએ કરેલી ૨૫ મિહ‌ના ઉપરાંતની સતામણી તથા આરટીઆઇ તેમ જ લોકપાલ યંત્રણાના ઉપયોગથી આવેલા સુખદ અંતની આ કથા છે.

તેઓ સરકારી વીમાકંપનીની ૨૦૧૬ની ૧૬ ફેબ્રુઆરીથી ૨૦૧૭ની ૧૫ ફ્રેબુઆરીના સમયગાળા માટે પંદર લાખની ફૅમિલી ફ્લોટર મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતાં હતાં. સર એચ. એન. રિલાયન્સ ફાઉન્ડેશન હૉ‌સ્પિ‍ટલમાં ગર્ભાશયના કૅન્સરના ઉપચાર (કીમોથેરપી) માટે ૨૦૧૬ની ૮ જુલાઈએ તેમ જ ત્યાર બાદ ૨૦૧૬ની ૮ ઑગસ્ટે તેમને દાખલ કરવામાં આવ્યાં તથા અનુક્રમે ૨૦૧૬ની ૨૦ જુલાઈ તથા ૨૦૧૬ની ૧૨ ઑગસ્ટે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.

૨૦૧૬ની ૮ જુલાઈ અને પાંચ ઑગસ્ટે ઉપરોક્ત સારવારના ક્લેમ્સ વીમાકંપનીના થર્ડ પાર્ટી ઍડમિ‌નિસ્ટ્રેટર (TPA), હેલ્થ ઇન્ડિયા TPA સર્વિસિસના કાર્યાલયમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા.

પૉલિસી લેતી વખતે ઉત્તમ ગ્રાહક સેવા પ્રદાન કરવાનાં વચનો આપતા વીમા પૉલિ‍સીઓ વેચનારાઓએ ઉપરોક્ત ક્લેમની ચુકવણી પ્રત્યે આંખ આડા કાન કર્યા. આજકાલ કરતાં TPAના બાબુઓએ પાંચ મહિના ખેંચી કાઢ્યા.

૨૦૧૬ની ૧૯ ડિસેમ્બરે વીમા કંપનીના ડિવિઝનલ મૅનેજરને પત્ર લખી ક્લેમ નામંજૂર કરવાની પરવાનગી TPA માગી ક્લેમ નામંજૂર કરવા માટેના કારણમાં જણાવ્યું કે પૉલિસી લેતી વખતે તથા એ પહેલાંથી દરદી કીમોથેરપી દ્વારા કૅન્સરની સતત સારવાર લેતા હતા. આથી પૉલિસીની ટર્મ કન્ડિશન પ્રમાણે ક્લેમની ચુકવણી નામંજૂર કરી શકાય.

૨૦૧૭ની ૧૦ જાન્યુઆરીના પત્ર દ્વારા રતનબહેનના પુત્ર હસમુખભાઈએ વીમા કંપનીના ગ્રાહક ફરિયાદ વિભાગમાં નોંધાવી ક્લેમની ચુકવણી તરત કરવાની વિનંતી કરી, જેના પ્રત્યુત્તરમાં વીમા કંપનીએ ૨૦૧૭ના ૬ ફેબ્રુઆરીના પત્ર દ્વારા જણાવ્યું કે આપની પૉલિસી ગ્રુપ પૉલિસી અંતર્ગત છે, જેમાં ૬૦૦૦ સભ્યો છે. આથી આપને નીચેની વિગતો આપવા વિનંતી :

તમારો  ID નંબર, ક્લેમ-નંબર અને  TPA કાર્ડ-નંબર મોકલાવશો. આ વિગતો મળ્યા બાદ જ આપના પત્રનો જવાબ આપી શકીશું, જેની નોંધ લેવા વિનંતી.

૨૦૧૭, ૮ ફેબ્રુઆરીના પત્ર દ્વારા હસમુખભાઈએ વીમા કંપનીએ માગેલી સર્વ માહિતી લખીને મોકલાવી. વીમ કંપનીએ માગેલી માહિતી હસમુખભાઈએ બે દિવસમાં વીમા કંપનીને આપી, પરંતુ વીમા કંપનીના બાબુઓએ બે મહ‌િના સુધી જવાબ આપવાની તસ્દી ન લેતાં ૨૦૧૭ની ૧૭ એિપ્ર‌લે ફરીથી લેખ‌િત ફરિયાદ મોકલાવી.

આજકાલ કરતાં દસ મહ‌િનાનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો, પરંતુ વસ્તુસ્થિતિ ઠેરની ઠેર રહી. હૈયાના ઉકળાટની વાત મિત્ર આગળ નીકળતાં મિત્રે તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત સેવાકેન્દ્રોની વાત કરી અને ત્યાં જઈ મદદ અને માર્ગદર્શન લેવાની ભારપૂર્વક સલાહ આપી. મિત્રએ આપેલા મોબાઇલ-નંબર પર ફોન કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી ચિંચપોકલી સેવાકેન્દ્ર પર પહોંચ્યા, જ્યાં તેમની મુલાકાત કેન્દ્રના જયેષ્ઠ સેવાભાવી મનોજ પારેખ સાથે થઈ.

મનોજભાઈએ હસમુખભાઈની વિટંબણાની વાત શાંિત‌થી સાંભળી લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી આરટીઆઇ કાયદા હેઠળની પ્રથમ અરજી બનાવી આપી, જે દ્વારા ૨૦૧૭ની ૧૭ એિપ્ર‌લના ફરિયાદ પત્ર પર કરવામાં આવેલી કાર્યવાહીની માહિતી માગવામાં આવી. ખરેખર તો  આરટીઆઇ અરજી દ્વારા આગળના યુદ્ધની ભૂમ‌િકા બાંધવામાં આવી રહી હતી. ૨૦૧૭ની ૧૫ મેએ અરજી વીમા કંપનીને આપવામાં આવી. વીમા કંપનીના બાબુઓ આનો જવાબ નહીં આપે એની ગળા સુધી ખાતરી હોવા છતાં એમ કરવું જરૂરી હોવાથી આરટીઆઇ અરજી  કરવામાં આવી.

સાથોસાથ મનોજભાઈએ ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન અર્થાત્ વીમા લોકપાલને ઉદેશીને વિગતવાર ફરિયાદ બનાવી આપી અને એ સાંતાક્રુઝ-વેસ્ટ સ્થિત જીવનસેવા એનેક્સ ત્રીજા માળે સ્થિત કાર્યાલયમાં આરટીઆઇ અરજી વીમા કંપનીને સુપરત કર્યાના પાંચેક દિવસ બાદ જમા કરવા જણાવ્યું. 

મળેલી સૂચના મુજબ હસમુખભાઈએ ૨૦૧૭ની ૨૦ મેએ લોકપાલ કાર્યાલયમાં ફરિયાદ જમા કરાવી, ૨૦૧૭ની ૧૯ જુલાઈના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે ફરિયાદની નોંધણી થઈ હોવાની જાણ ફરિયાદીને કરી.

તત્કાલીન લોકપાલ નિવૃત્ત થયા તથા તેમના સ્થાને નવા લોકપાલની નિમણૂકમાં બારેક મહિનાનો વિલંબ થયો.

૨૦૧૮ના ૧૧ જુલાઈના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે હસમુખભાઈને જણાવ્યું કે આપે કરેલી ફરિયાદની સુનાવણી ૨૦૧૮ની ૧૬ જુલાઈએ સવારના ૧૦.૩૦ વાગ્યે નામદાર-લોકપાલ સમક્ષ યશે તો આપ સમયસર હાજર રહેશો. સુનાવણીમાં લોકપાલશ્રી સમક્ષ કેવી રીતે રજૂઆતો કરવી એની સમજ ન હોવાથી મનોજભાઈનું માર્ગદર્શન મેળવવાની ઇચ્છાથી તેમને ફોન કરી લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી આવેલા પત્રની વાત કરી તથા એ બાબતમાં મળવાની ઇચ્છા બતાવી.

મનોજભાઈએ આપેલા સમયે હસમુખભાઈ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. પત્ર વાંચી મનોજભાઈએ લોકપાલ સમક્ષ રજૂઆતો, કેવી રીતે કરવીની વિગતવાર સમજણ આપી. સુનાવણીના દિવસે લોકપાલના દરબારમાં હસમુખભાઈ સમયસર હાજર થયા. લોકપાલે ફરિયાદ-પક્ષને રજૂઆત કરવા જણાવ્યું, જેના પ્રિત‌સાદમાં મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ નીચે મુજબ રજૂઆત કરવામાં આવી:

(૧) ઓરિએન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કું.લિ.ની ૧૫ લાખ રૂપિયાની હાઈ નેટવર્ક મેડિક્લેમ ગ્રુપ ફૅમિલી ફ્લોટર પૉલિસી ધરાવીએ છીએ, જેમાં અમારાં માતુશ્રી રતનબેન જૈન પણ વીમા કવચ ધરાવે છે.

(૨) પૉલિસીના ક્લૉઝ નંબર-૫ માં જણાવ્યા પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ તથા નવી બીમારીઓ પૉલિસીના પ્રથમ દિવસથી સંમિલિત છે તથા વીમા કવચ ધરાવે છે. પૉલિસી લેતી વખતે મેડ‌િકલ ચેકઅપ જરૂરી નથી એમ પણ જણાવવામાં આવેલું.

(૩) વીમા કંપનીના ગ્રાહક ફરિયાદ વિભાગને ફરિયાદ કરેલી એનો તથા ત્યાર બાદ આરટીઆઇ કાયદા હેઠળ કરેલી અરજી પર પબ્લ‌િક ઇન્ફર્મેશન ઑફિસરે કોઈ કાર્યવાહી કરવાની તેમ જ જવાબ આપવાની તસ્દી લીધી નથી આથી આપ નામદાર સમક્ષ ફરિયાદ નોંધાવી છે.

(૪) વીમા કંપનીએ બે દાવાઓ-ક્લેમ્સ પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારીનું કારણ હેઠળ ક્લેમ નામંજૂર કર્યા છે, જે અયોગ્ય તથા અનૈિત‌ક છે તેમ જ પૉલિસીમાં આપેલી બાંહેધરીનો ભંગ હોવાથી આપ નામદાર ક્લેમ પૂર્ણપણે ચૂકવવાનો આદેશ વીમા કંપનીને આપો એવી વિનંતી છે.

ફરિયાદ પક્ષની દલીલો સાંભાળ્યા બાદ વીમા કંપનીના પ્રતિનિધિને લોકપાલે તેમનો પક્ષ માંડવા જણાવ્યું, જેના પ્રતિસાદમાં નીચે મુજબ રજૂઆત કરવામાં આવી:

૧. પૉલિસી લેતી વખતે દરદી ગર્ભાશયના કૅન્સરની સારવાર લેતા હતા, જેની વિગતો પ્રપોઝલ ફૉર્મમાં જણાવવામાં આવી નથી.

૨. પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારીઓ પર પૉલિસી કવચ ઉપલબ્ધ છે; પરંતુ સાતત્યથી થતી સારવાર, જેના ખર્ચની જાણ દરદીને હોવાથી એ પૉલિસી હેઠળ ચૂકવવાપાત્ર નથી, આથી ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ લોકપાલે તેમની સમક્ષ રજૂ કરવામાં આવેલા દસ્તાવેજોનો અભ્યાસ કર્યા બાદ ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે:

૧. રતનબેન જૈને બે વખત કીમોથેરપી દ્વારા ગર્ભાશયના કૅન્સરની સારવાર લીધી છે.

૨. હૉસ્પિટલના રેકૉર્ડ મુજબ પૉલિસી શરૂ થતાં પહેલાંથી ગર્ભાશયના કૅન્સરની સારવાર લેતા હતા છતાં એની વિગતો કે માહિતી પ્રપોઝલ ફૉર્મમાં જાહેર કરી નથી. વીમા કંપનીની આ દલીલ આધારભૂત છે તથા એના દસ્તાવેજ પુરાવા રજૂ કરવામાં આવ્યા છે.

૩. સાથોસાથ પ્રત‌િવાદી વીમા કંપનીએ આપેલી પૉલિસીમાં સ્પષ્ટપણે જણાવ્યું છે કે પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારીઓ પૉલિસીના પ્રથમ દિવસથી વીમાકવચ ધરાવે છે, જેનો સીધોસાદો અર્થ એ થયો કે પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારીઓને વીમાકવચથી બાકાત ન રાખવાની બાંહેધરીના કારણે એની માહિતી પ્રપોઝલ-ફૉર્મમાં ભરવાની શરતમાંથી પણ છૂટ આપી છે.

૪. ઉપરોક્ત (૩)ના ઉપલક્ષ્યમાં પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારીની તથા એની સારવારની આગોતરી જાણ વીમા કંપનીને કરી ન હોવાથી ક્લેમ નામંજૂર કરવાનો વીમા કંપનીનો નિર્ણય પૉલિસીમાં જણાવેલા લખાણથી વિરુદ્ધ છે.

૫. માસ્ટર પૉલિસી ધરાવનાર સંસ્થાએ સભ્યોની યાદી વીમા કંપનીને મોકલાવેલી એમાં શું જણાવ્યું છે એની માહિતી ઉપલબ્ધ નથી. પ્રતિવાદીએ પણ બધા સભ્યો માટે પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારીની કૉલમમાં કોઈ નહીં - NIL હોવાની ધારણા કરી લીધી છે એવું જણાય છે. પ્રપોઝલની તપાસણી કાં તો કરવામાં આવી નથી તેમ જ તપાસણી કરવામાં ઘોર બેદરકારી પ્રતિબિંબિત થતી દેખાય છે.

૬. ઉપરોક્ત નિરીક્ષણના અન્વયે તપાસણી હેઠળના બન્ને ક્લેમ્સને (અ) પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારીના તથા (બ) પ્રપોઝલ ફૉર્મમાં એની માહિતી જાહેર કરી ન હોવાના કારણે નામંજૂર કરવાની વીમા કંપનીનો નિર્ણય બિનઆધારિત છે અને આથી ટકી ન શકે.

૭. ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં વીમા કંપનીને આદેશ આપવામાં આવે છે કે:

(અ) સંદર્ભ હેઠળના બન્ને ક્લેમ્સના કુલ ૪,૧૦,૧૨૫/-ની ચુકવણી ફરિયાદીને ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના પેટા રૂલ્સ -૧૭ (૬) મુજબ એર્વાડ મળ્યાના ૩૦ દિવસની અંદર ચુકવણી કરે અને એની જાણ લોકપાલશ્રીને કરે

(બ) પેટા રૂલ્સ-૧૭ (૮) મુજબ ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅનનો હુકમ વીમા કંપનીને બંધનકારક છે, જે ધ્યાનમાં રહે.

આ પણ વાંચો : મુંબઈના ટ્રાફિકથી તમે પણ ત્રાહિમામ પોકારી ચૂક્યા છો?

રતનબેન જૈન પરિવારની બે વર્ષ ઉપરાંતની યાતનાનો આટીઆઇ કાયદો તથા વીમા-લોકપાલ યંત્રણાના યથાયોગ્ય ઉપયોગથી તેમ જ વરિષ્ઠ સેવાભાવી મનોજ પારેખની કર્તવ્યનીષ્ઠા તથા દક્ષતાના કારણે નાગરિક અધિકાર તથા ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની વિભાવના પ્રસ્થાપિત થઈ. 

Loading...
 
 
Loading...
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK