મેડિક્લેમ મેળવવા થયેલી સવાબે વર્ષની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો

મેડિક્લેમ મેળવવા થયેલી સવાબે વર્ષની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો

સેવા કેન્દ્રની હેલ્પલાઇન

ફાઇટ ફૉર યોર રાઇટ

ઘાટકોપર (પૂર્વ)માં રહેતાં ચંદ્રિકાબેન તથા પ્રવીણ મોદીની સરકારી વીમા કંપનીના બાબુઓએ પોતાના સાથીદારોની ભૂલને છાવરવા કરેલ સતામણી તથા લોકપાલશ્રીની સહાયથી આવેલ સુખદ અંતની આ કથા છે.
૧૯૯૯ ૨૯ એપ્રિલની સરકારી વીમા કંપની, ધી ન્યુ ઇન્ડિયા એસ્યોરન્સ કું. લી.ની એક લાખ રૂપિયાની ફેમિલી પૉલિસી ધરાવતા હતા. અઢાર વર્ષથી નિયમિત પ્રીમિયમ ભરતા રહ્યા. ૨૦૦૭-૨૦૦૮ વર્ષના રીન્યુઅલની રકમનો પે-ઓર્ડર વીમા કંપનીને મોકલાવેલ, જે વીમા કંપની દ્વારા ગુમ થઈ જતાં વીમા કંપનીએ વીમા ધારકને પત્ર દ્વારા જાણ કરી તથા પે-ઑર્ડર બૅન્કમાં ભરાયો ન હોવાથી નવો પે-ઑર્ડર મોકલવાની વિનંતી કરી. પ્રવીણભાઈએ જેની જાણ બૅન્કને કરી નવો પે-ઑર્ડર આપવા વિનતી કરી. બૅન્કે ઇન્ડેમિનિટી બૉન્ડ લઈ નવો પે-ઑર્ડર આપ્યો, જે વીમા કંપનીને મોકલવામાં આવ્યો. ૨૦૦૬-૨૦૦૭ની વીમા પૉલિસીમાં પ્રવીણભાઈની ઉંમર ૬૩ વર્ષ તથા ચંદ્રિકાબેનની ઉંમર ૫૬ વર્ષ દર્શાવેલ હતી. નવો પે-ઑર્ડર આપ્યા બાદ વીમા કંપનીએ ૨૦૦૭-૨૦૦૮ની પૉલિસી મોકલાવી અને વીમા કંપનીને બેદરકારીથી વીમાધારકની ઉંમર ૨૦૦૬-૨૦૦૭ની પૉલિસીમાં દર્શાવેલ ઉંમર જ દર્શાવી અે હકીકતમાં ૬૪ વર્ષ તથા ૫૭ વર્ષ દર્શાવવી જોઈતી હતી.
૨૦૧૭, ૯ જાન્યુઆરીના રોજ રાજકોટમાં ચંદ્રિકાબેનનો પગ પપૈયાની છાલ પર પડતાં લપસી ગયાં. જમણા ખભા પર પડી જવાથી ત્યાં સખત દુખાવો ઉપડતા ડૉક્ટરને બતાવતા એકસ-રે કઢાવવાની સલાહ મળી. એક્સ-રે ડૉક્ટરને બતાવતા જમણા ખભાના હાડકાં પર ફ્રેક્ચર થયાનું નિદાન થયું. તાબડતોબ પ્લેન દ્વારા રાજકોટથી મુંબઈ લાવવામાં આવ્યાં. અત્રે ફરીથી એક્સ-રે કઢાવવાની સલાહ મળી, જે કઢાવીને ડૉક્ટરને બતાવતાં ઑપરેશન કરવાની સલાહ આપવામાં આવી.
તત્કાળ હિન્દુસભા હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં તથા ૨૦૧૭, ૧૫ જાન્યુઆરીના રોજ ઑપરેશન કરવામાં આવ્યું. કંપનીના નિયમ મુજબ ક્લેમની કાર્યવાહી સમયસર પૂર્ણ કરી ૧,૫૪,૧૭૫ રૂપિયાનો કલેમ દાખલ કરવામાં આવ્યો. વીમા કંપનીના થર્ડ પાર્ટી અૅડ્મિનિસ્ટેટર (ટીપીએ)એ ઉંમરનો વાંધો ઉઠાવ્યો અને પ્રીમિયમના ફરકની રકમ ભર્યા બાદ જ ક્લેમ પ્રોસેસિંગ માટે લેવામાં આવશે એવું જણાવ્યું. મન તો થાય પૂછવાનું કે વાંધા શેના ઉઠાવો છો? પૉલિસીહોલ્ડરની ભૂલ જ નથી. વીમા કંપનીએ જે માગી તે પ્રીમિયમની રકમ ભરી છે. ભૂલ કરે ભોમિયો ને સજા ભોગવે યાત્રી ને યર્થાથ ઠેરવી. ઉચ્ચ કક્ષાની ગ્રાહક સેવાની બાંગ પોકારનારાઓ ક્લેમની રકમ મંજૂર કરી તેમાંથી પ્રીમિયમ ફરકની રકમની કપાત કરી હોત અને તેનાં કારણો તથા સમજ આપી શકત, પણ યેન કેન કારણો આપી, બહાનાઓ બતાવી, ક્લેમ ન આપવામાં, ઓછું આપવામાં, મોડું આપવામાં બાબુઓ પાશવી આનંદ મેળવતા હોવા જોઈએનો આભાસ કરાવ્યો. આ બધી સમજ હોવા છતાં સિંહનું મોઢું ગંધાય છે, એ બોલવામાં કે કહેવામાં સચ્ચાઇ હોય તો પણ ડહાપણ નથીની કોઠાસૂઝ પ્રવીણભાઈ ધરાવતા હતા, આથી એમ.ડી.ઇન્ડિયા ટીપીએએ માગેલ પ્રીમિયમ ફરકના ૨૭૫૦
રૂપિયા ભરી દીધા અને એની જાણ ટીપીએને પ્રીમિયમ રસીદની ફોટોકૉપી મોકલાવી કરી.
પંદરેક દિવસના સમયગાળા બાદ પ્રવીણભાઈને ટીપીએએ એસએમએસ મોકલાવી જણાવ્યું છે, મંજૂર કરવામાં આવેલ કલેમ-રકમ ૯૩,૩૨૫ રૂપિયા છે, જેની વિગતવાર માહિતી નીચે
મુજબ છે:
૧,૫૪,૧૭૫ રૂપિયા આપના ક્લેમ ફોર્મ મુજબની રકમ.
કલેમ મેળવવા માટેની પાત્રતા રકમ : ૧,૩૦,૦૦૦ રૂપિયા (પૉલિસીની ૧,૦૦,૦૦૦ રૂપિયા ક્યુમ્યુલેટીવ બોનસ) (-) ૩૬,૬૭૫ રૂપિયા (૨૭૬૦ રૂપિયા પ્રીમિયમ ફરકના (+) ૩૧,૧૦૮ રૂપિયા પેનલ્ટીના) ૯૩,૩૨૫ રૂપિયા મંજૂર થયેલ ક્લેમ રકમ.
આ વાંચી પ્રવીણભાઈને પગ નીચેની ધરતી સરકતી જણાઈ. આંખ બંધ કરી સોફા પર ફસડાઈ પડયા. કળ વળતાં તેમના પરમ સ્નેહી મિત્ર, જેમની સલાહથી વીમા કવચ લીધેલ તેને ફોન કરી આવેલ એસએમએસની વિગતથી માહિતગાર કર્યા અને મદદ માટે વિનંતી કરી. જે સાંભળતા પરમ સ્નેહી મિત્રના સ્વરૂપમાંના એજન્ટભાઈએ હાથ ઊંચા કરી દીધા અને જણાવ્યું કે આમાં હું કંઈ કરી શકું નહીં, કંપનીની ઘાટકોપર (વેસ્ટ) સ્થીત બ્રાન્ચના ડીજીએમને મળો. ડીજીએમને મળવા ગયા, તો એમણે તો કોઈ પણ વાત સાંભળવાની જ ના પાડી દીધી. મિડે-ડેના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે આ કૉલમ રસપૂવર્ક વાંચતા તેથી તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત જનાધિકાર અભિયાનથી સુપરિચિત હતા. સાંપ્રત વિટંબણા માટે સલાહ અને માર્ગદર્શન લેવાના નિશ્ચય સાથે અપોઇન્ટમેન્ટ મેળવી કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા, જ્યાં તેમની મુલાકાત કેન્દ્ર નિયામક મનહર સંગોઇ તથા સેવાભાવિ હિમાંશુ ચંદે સાથે થઈ.
સેવાભાવિઓએ પ્રવીણભાઈની વિટંબણાની વાત શાંતિથી સાંભળી, લાવેલ ફાઇલનો અભ્યાસ કરી વીમા કંપનીના ગ્રાહક ફરિયાદ વિભાગને પત્ર લખવાની સલાહ આપી, તેમ જ પત્રની બાંધણી વિશે માર્ગદર્શન આપ્યું. મળેલ સલાહ અને માર્ગદર્શન મુજબ ૨૦૧૮ના ૭ મેના રોજ પત્ર લખ્યો, જેનો જવાબ આપવાની તસદી બાબુઓએ લીધી નહીં. કંપનીની ઘાટકોપર વેસ્ટ બ્રાન્ચના ડિવિઝનલ મેનેજરને ફરિયાદ પત્ર ૨૦૧૮ ૧૪ જૂનના રોજ મોકલાવ્યો, જેના પ્રત્યુત્તરમાં જણાવવામાં આવ્યું કે હેડ ઑફિસના સરક્યુલર મુજબ અમે કાંઇ કરી શકીએ એમ નથી, તેથી આપ ઉચ્ચ અધિકારીઓને પત્ર લખી ફરિયાદ કરો. આ પત્ર લઈ કેન્દ્ર પર જતાં, જવાબી -પત્ર વાંચી મનહરભાઈ તથા હિમાંશુભાઈએ ચર્ચા કરી વીમા લોકપાલમાં ફરિયાદ કરવાનું નિશ્ચિત ર્ક્યું. વીમા લોકપાલ યંત્રણાની પ્રાથમિક જરૂરિયાત છે કે વીમા કંપનીના ગ્રાહક ફરિયાદ વિભાગને ફરિયાદ કરવી જરૂરી છે. ફરિયાદ કર્યા બાદ પંદર દિવસમાં જવાબ ન આવે કે અસંતોષકારક જવાબ આવે તો પણ વીમા લોકપાલને ફરિયાદ કરી શકાય.
પ્રવીણભાઈને ૨૦૧૮ની ૧૩ જુલાઈની તારીખનો પત્ર વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી આવ્યો, જે દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું કે આપની ફરિયાદ મળી છે અને એનું રજિસ્ટ્રેશન થઈ ગયેલ છે. ત્યારબાદના પત્ર દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું કે આપની ફરિયાદ પરની સુનાવણી ૨૦૧૯ની ૨૬ ફેબ્રુઆરીના રોજ બપોરના ૩. ૧૫ વાગે રાખવામાં આવી છે તો સમયસર હાજર થઈ જશો. આપ પ્રતિનિધિ નીમી શકો છો, જે વીમા એજન્ટ કે વકીલ ન હોવા જોઈએ. જો પ્રતિનિધિ નીમવાના હો તો એને લેટર ઑફ ઑથોરિટી આપવાની રહેશે
અને એમણે પણ ફોટો-આઇ.ડી
લાવવાનું રહેશે.
આ પત્ર લઈ કેન્દ્ર પર પહોંચતા મનહરભાઈ તથા હિમાંશુભાઈએ વીમા લોકપાલની સુનાવણીની પ્રક્રિયા વિગતવાર સમજાવી તથા તેમની સમકક્ષ કઈ રજૂઆતો, કેવી રીતે કરવીની ઊંડી સમજ આપી.
સુનાવણીના દિવસે પ્રવીણભાઈ સમયસર પહોંચ્યા. હાકલ આવતાં લોકપાલશ્રીના દરબારમાં હાજર થયા. લોકપાલશ્રીએ એમને રજૂઆત કરવાનું જણાવતાં મળેલ માર્ગદર્શન મુજબ રજૂઆત કરી કે ૧૯૯૯ની ૨૧ એપ્રીલની પ્રથમ પૉલિસીમાં બંને પૉલિસીધારકોની ઉમર બરાબર દર્શાવેલ છે. અને ૨૦૦૬-૨૦૦૭ સુધી ઉમર બરાબર બતાડેલ છે. ૨૦૦૭ ની ૦૬ મેની તારીખનો બૅન્ક ડ્રાફ્ટ વીમાકંપનીને મોકલાવેલ જે વીમાકંપનીએ ખોવાઇ નાખેલ હોવાથી નવો પે-ઑર્ડર મોકલાવેલ. ૨૦૦૭ ની ૦૬ ઑગસ્ટ આપેલ રીન્યુડ પૉલિસીમાં જન્મતારીખમાં ભૂલ કરી હતી, જે ભૂલ રીન્યુડ પૉલિસીઓમાં પણ થતી રહીં, ૨૦૧૬ -૧૭ની પૉલિસીમાં મારી પત્નીના હૉસ્પિટલાઇઝેશનનાં કારણે દાવો નોંધાવવામાં આવ્યો, જેની ચુકવણી વખતે વીમા કંપનીના ટીપીએએ ૩૬,૬૭૫ રૂપિયા કપાત કરી નાખી, જેમાં ૩૧,૧૦૮ની ઉંમર ફરકની પેનલ્ટી દર્શાવાઈ. ઉંમર ફરકના પ્રીમિયમની રકમ ૨૭૬૦ રૂપિયા કંપનીએ માગ્યા, તેની ચુકવણી તો અમે કરી દીધી, એ બાદ પેનલ્ટી શાની? વીમા કંપનીએ મોકલેલ પ્રીમિયમ-નોટિસ મુજબ પ્રીમિયમ ભરેલ છે. ઉંમરની ભૂલ વીમા કંપનીએ કરી છે અને એની સજા વીમાધારક ભોગવે એ કયાંનો ન્યાય? વીમા કંપનીનો અનુચિત અને અન્યાયકારી વ્યવહાર માન્ય નથી, આથી આપ નામદારને વીમા કંપનીને દાવાની પૂર્ણ રકમ ચૂકવવાનો આદેશ આપવાની વિનંતી કરીએ છીએ. પ્રવીણભાઈની રજૂઆત બાદ વીમા કંપનીના પ્રતિનિધિને તેનો પક્ષ માંડવાનું જણાવવામાં આવ્યું જેમણે રજૂઆતમાં જણાવ્યું કે:
દાવાની ચકાસણી વખતે વીમાધારકની પૉલિસીમાં ઉમર ૬૫ વર્ષ દર્શાવેલ હતી, જ્યારે એમની ઉંમર ૬૭ વર્ષ હતી. જેને માટે વીમાધારકને ૨૭૬૦ રૂપિયાના વધારાની રકમ ભરવાનું જણાવવામાં આવેલ. આ રકમ ભરતાં પૉલિસી માટે યોગ્ય એન્ડોસમેન્ટ મોકલાવવામાં આવેલ. વીમા કંપનીની હેડ-ઑફિસના ૨૦૧૬ ૨૨ માર્ચના સરક્યુલર મુજબ (૧) ત્રણગણું પ્રીમિયમ લેવાનું હતું તેમ જ (૨) દાવાની રકમના ૭૫ ટકા મંજૂર કરી શકાય એમ હોવાથી ૧,૫૪,૧૭૫ રૂપિયાની દાવાની રકમ સામે ૯૩,૩૨૫ રૂપિયા મંજૂર કરવામાં આવેલ. આથી ટીપીઅેનું પગલું હેડ ઑફિસના સરક્યુલર મુજબ બરાબર છે.
બંને પક્ષની દલીલો સાંભળ્યા બાદ નામદારે ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે:
૧.પ્રતિવાદી કંપનીને પ્રપોસલ ફોર્મ અને ૧૯૯૯માં જારી કરેલ પૉલિસી રજૂ કરવાનું જણાવવામાં આવેલ જે તેઓ કરી શક્યા નથી.
૨.બંને પક્ષકારોની દલીલો તથા દસ્તાવેજો તપાસ્યા બાદ પ્રથમ પૉલિસીમાં વીમાધારકોની ઉંમર બરાબર દર્શાવેલ છે. વીમાધારકે કોઈ ખોટી રજૂઆત કરી જણાતી નથી.
૩.ત્યારબાદના રીન્યુઅલ વખતે વીમા કંપનીએ પૉલિસીમાં ઉંમર દર્શાવવામાં ભૂલ કરી છે, જેની સજા પૉલિસીધારકને દાવાની ૭૫ ટકા મંજૂર કરવાની વીમા કંપનીની વાત સ્વીકારી શકાય નહીં.
૪.આથી વીમા કંપનીના નિર્ણયમાં હસ્તક્ષેપ કરીને વીમા કંપનીને વીમાધારકને ૩૧,૧૦૮ રૂપિયાની કપાત-રકમ તથા તેના પર બૅન્કરેટથી ૨ ટકા વધુ સાદું વ્યાજ આપવાનો આદેશ આપવામાં આવે છે.
૫.ઇન્સ્યુરન્સ ઑમ્બડસમેન રૂલ્સ ૨૦૧૭ મુજબ વીમા કંપનીએ હુકમના ૩૦ દિવસની અંદર ચુકવણી કરવાની રહેશે તથા તેની જાણ લોકપાલને કરવાની રહેશે.
૬.રૂલ્સ ૧૭ (૮) મુજબ લોકપાલનો આદેશ વીમા કંપનીને બંધનકર્તા રહેશે.
મનહરભાઈ તથા હિમાંશુભાઈની કર્તવ્યનિષ્ઠા તથા વીમા લોકપાલ યંત્રણાની તાકાતથી પ્રવીણભાઈની સવા બે વર્ષની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો તથા ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની વિભાવના ફરી એક વખત પ્રસ્થાપિત થઈ.