મેડિક્લેમની અરજી આવે એટલે બાબુઓનાં મગજ ઊંધાં ચાલવા લાગે...

Published: 22nd August, 2020 19:01 IST | Dhiraj Rambhiya | Mumbai

ક્લેમ ન આપવા કે મહદ્ અંશની રકમ નામંજૂર કરવા બહાનાં શોધતા બાબુઓને વીમા-લોકપાલે નસિયત આપી

પ્રતિકાત્મક તસવીર
પ્રતિકાત્મક તસવીર

ડોમ્બિવલી મધ્યે રહેતાં ભાવનાબહેન નંદુની દોઢ વર્ષ ઉપરાંત વીમાકંપનીના બાબુઓએ કરેલી સતામણી તથા વીમા લોકપાલ યંત્રણાની સહાયથી આવેલા સંતોષકારક અંતની આ કથા છે.

જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ટ્રેડ ઑર્ગેનાઇઝેશન (JITO) ગ્રુપ મેડિક્લેમ પૉલિસી અંતર્ગત પરિવારના પાંચે સભ્યોને આવરી લેતું ફૅમિલી ફ્લાટર કવર ભાવનાબહેન ધરાવતાં હતાં. સતત બ્લીડિંગ થતું હોવાના કારણે ૨૦૧૭ની ૬ જુલાઈએ શ્રી સિદ્ધિ વિમેન્સ હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં. તકલીફનું નિદાન મેનોરેગિયા આંત-રક્તસ્રાવ તરીકે કરવામાં આવ્યું. બીજા દિવસે સવારના ૧૧ વાગ્યે હિસ્ટરેક્ટમી નામક ઑપરેશન કરી ૨૦૧૭ની ૧૩ જુલાઈએ હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી. માનસિક સંતાપમાંથી ઘણે અંશે મુક્ત થયેલા તેમના જીવનસાથી હિતેનભાઈએ જે કંપનીનું વીમાકવચ હતું એ સ્ટાર હેલ્થ ઍન્ડ અલાઇડ ઇન્શ્યૉરન્સ કં. લિ.નું મેડિક્લેમ અરજીપત્રક ભરીને વીમાકંપનીના કાર્યાલયમાં જમા કરાવ્યું.

વીમાકંપનીએ વળતી ટપાલે જવાબ મોકલાવી જણાવ્યું કે સારવાર લીધેલી હૉસ્પિટલ કંપની દ્વારા માન્ય નેટવર્ક હૉસ્પિટલ ન હોવાથી આપનો ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવે છે. ક્લેમ મંજૂર કરવામાં મહિનાઓના મહિના કાઢી નાખતા વીમાકંપનીના બાબુઓ નામંજૂરીનો પત્ર મારતે ઘોડે મોકલે એ એક મોટી વિટંબણા છે. પત્ર વાંચતાં હિતેશભાઈને પગ નીચેની ધરતી સરકતી જણાઈ. શું કરવું એની અસમંજસમાં સરી પડ્યા.

મિત્રને વિટંબણાની વાત કરતાં, તેણે તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત જનાધિકાર અભિયાનનો સંપર્ક કરી એમની મદદ અને માર્ગદર્શન મેળવવાની સલાહ આપી એટલુંજ નહીં અભિયાનના થાણા સ્થીત સેવા કેન્દ્રના સંર્પક નંબર આપ્યા. અપોઇન્ટમેન્ટ મેળવી, મેડિક્લેમની ફાઇલ તથા વીમા પૉલિસીની ફોટોકાપી લઇને જવા જણાવ્યું .

હિતેનભાઈએ મળેલા નંબર પર ફોન કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી મેડિક્લેમની ફાઇલ તથા વીમા પૉલિસીની ફોટોકૉપી લઈ સેવાકેન્દ્ર પર પહોંચ્યા જ્યાં તેમની મુલાકાત કેન્દ્ર-નિયામક સેવાભાવી રાજેન ધરોડ સાથે થઈ. તેમણે તથા કેન્દ્રના અન્ય સાથીઓએ હિતેનભાઈની મનોવેદનાની વાત શાંતિથી સાંભળી લાવેલી ફાઇલ તથા મેડિક્લેમ પૉલિસીનો અભ્યાસ કરી આપસમાં ચર્ચા કરી વીમા લોકપાલ યંત્રણાનો લાભ લેવા માટેનું અરજી પત્રક ભરીને આપ્યું તથા એ અને એની સાથે વીમાપૉલિસી, વીમાકંપનીનું મેડિક્લેમ અરજીપત્રક, હૉસ્પિટલ દ્વારા અપાયેલું ડિસ્ચાર્જ કાર્ડ, કન્સલ્ટિંગ ડૉક્ટરે આપેલાં સર્ટિફિકેટ્સ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન, બિલો વગેરેની ફોટોકૉપી વીમા લોકપાલ કાર્યાલય, જીવન દર્શન, ત્રીજા માળે, એન. સી. કેલકર રોડ, નારાયણ પેઠ, પુણે-૪૧૧ ૦૩૦ સ્પીડ પોસ્ટ એડીથી મોકલવાનું જણાવ્યું તથા પત્રનો જવાબ આવે તો એની જાણ કરવા જણાવ્યું.

૨૦૧૯ના ફેબ્રુઆરી મહિનાના પ્રથમ પખવાડિયામાં હિતેનભાઈને વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી પત્ર આવ્યો, જે દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું કે:

૧) સ્ટાર હેલ્થ ઍન્ડ અલાઇડ ઇન્શ્યૉરન્સ કં. લિ.ની વિરુદ્ધ કરેલી ફરિયાદ મળી છે તથા એનું રજિસ્ટ્રેશન કરવામાં આવ્યું છે.

૨) આપની ફરિયાદની સુનાવણી ૨૦૧૯ની ૭ માર્ચથી લોકપાલ કાર્યાલય-પુણેમાં રાખવામાં આવ્યું છે ત્યારે...

અ) આપે આપના પૅન કાર્ડ કે આધાર કાર્ડ કે મોટર ડ્રાઇવિંગ લાઇસન્સ અથવા સરકારમાન્ય કોઈ પણ એક ઓળખ પત્ર તથા એની ફોટોકૉપી લાવવાની રહેશે.

બ) આપ સ્વયં અથવા આપના વતી રજૂઆત કરનાર કે જે વકીલ કે વીમા એજન્ટ  

ન હોય તેને આપ ઑથોરિટી લેટર આપશો તથા તેમણે પણ (અ) માં જણાવેલા ઓળખ પત્રોમાંથી કોઈ પણ એક ઓળખ પત્ર લાવવાનો રહેશે.

ક) લોકપાલ સમક્ષ જે રજૂઆતો કરવી હોય એનું લેખિત વિવરણ લાવવા વિનંતી.

ડ) જો ઉપરોક્ત દિન અને સમયે આપ હાજર ન રહેશો અને લેખિત સ્ટેટમેન્ટ પણ નહીં  હોય તો લોકપાલ સમક્ષ થયેલી રજૂઆતો પર વિચારણા કરી નિર્ણય લેવામાં આવશે, જેની નોંધ લેવા વિનંતી.

ઉપરોક્ત પત્રની માહિતી ફોન દ્વારા રાજેનભાઈને આપતાં તેમણે અપૉઇન્ટમેન્ટ આપી ઉપરોક્ત પત્ર લઈ મળવા બોલાવ્યા. આપેલા દિન અને સમયે હિતેનભાઈ સેવાકેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. રાજેનભાઈ તથા સાથીઓએ લોકપાલ સમક્ષ કઈ-કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવી એની વિગતવાર સમજ આપી.

સુનાવણીના દિને હિતેનભાઈ સમયસર લોકપાલના કાર્યાલયમાં પહોંચ્યા. જણાવેલા સમયે લોકપાલે બોલાવ્યા અને તેમનો પક્ષ માંડવા જણાવતાં તેમણે મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ રજૂઆત કરતાં જણાવ્યું કે:

૧) ૨૦૧૭ની ૬ જુલાઈએ દરદીને અચાનક બ્લીડિંગ થવા માંડતાં ડૉક્ટરને બોલાવવામાં આવ્યા. તેમણે ઇન્જેક્શન આપતાં બ્લીડિંગ બંધ થઈ ગયું.

૨) ૨૦૧૭ની ૯ જુલાઈએ ફરીથી બ્લીડિંગ ચાલુ થતાં અને ડૉક્ટરની સારવાર બાદ પણ બંધ ન થતાં ડૉક્ટરસાહેબની સલાહ મુજબ ઘરની બાજુમા આવેલી શ્રી સિદ્ધિ વિમેન્સ હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં જ્યાં કન્સલ્ટન્ટ ડૉક્ટરની સલાહ મુજબ હિસ્ટરેક્ટમીનું તાત્કાલિક ઑપરેશન કરવામાં આવ્યું.

૩) આપ સાહેબ સમક્ષ કન્સલ્ટન્ટ ડૉક્ટરસાહેબનું સર્ટિફિકેટ રજૂ કરું છું જેમાં તેમણે સ્પષ્ટ લખ્યું છે કે સતત બ્લીડિંગ થવાના કારણે પરિસ્થિતિ ગંભીર હતી, જેના કારણે ઇમર્જન્સી ઑપરેશન કરવું દરદીના હિતમાં હતું.

૪) અપના વીમા પૉલિસીના ક્લોઝ-નંબર ૨૬ તરફ આપ નામદારનું ધ્યાન દોરું છું, જેમાં ખાસ જણાવેલું છે કે : મેડિકલ ઇમર્જન્સી, ઍક્સિડન્ટના કારણે સારવારની જરૂર પડે તો અન્ય બીજી કોઈ પણ હૉસ્પિટલમાં સારવાર લઈ શકાશે તથા એમાં થયેલા ખર્ચની રકમ વીમાકંપની પાસેથી મેળવી શકાશે.

 

આ બાદ વીમાકંપનીના પ્રતિનિધિને તેમની બાજુ માંડવા જણાવતાં તેમણે રજૂઆત કરતાં જણાવ્યું કે:

૧) JITOને આપેલી માસ્ટર પૉલિસીના ક્લોઝ-નંબર ૨૬ તરફ આપનું ધ્યાન દોરું છું, જેમાં સ્પષ્ટપણે લખેલું છે કે : વીમાકંપનીની ૮૦૦૦ નેટવર્ક હૉસ્પિટલોમાં કૅશલેસ ફૅસિલિટીથી સારવાર લઈ શકાશે. હૉસ્પિટલમાં કરાવેલી સારવારની રકમની ચુકવણી કે પતાવટની સગવડ કે વ્યવસ્થા નથી. જોકે આકસ્મિક ગંભીર પ્રસંગે કે સંકટ સમયે કે અકસ્માતના કારણે જરૂરી સારવાર બીજી હૉસ્પિટલોમાં લઈ શકાશે તથા સારવારના ખર્ચની રકમનું ભુગતાન મેળવી શકાશે.

૨) બ્લીડિંગની સારવાર એ કોઈ મેડિકલ ઇમર્જન્સી નથી કે ન કોઈ અકસ્માત, આથી એના માટે નૉન-નેટવર્કિંગ હૉસ્પિટલમાં દરદીને લઈ જઈ શકાય નહીં, કારણ કે વીમાપૉલિસીના ધારાધોરણ મુજબ સારવારની રકમની ચુકવણી ત્યાં કરી શકાય નહીં.

૩) ૨૦૧૭ની ૧ ડિસેમ્બરના ડૉક્ટરના સર્ટિફિકેટ મુજબ ભાવનાબહેનની સારવારની ઇમર્જન્સી હતી. આથી મેડિક્લેમ ન આપવાના નિર્ણય પર ફેરવિચારણા કરી નૉન-નેટવર્કિંગ હૉસ્પિટલમાં સારવાર લીધેલી હોવા છતાં ૧૭,૪૦૧ રૂપિયાની ચુકવણી કરવાનો પ્રસ્તાવ આપવામાં આવ્યો હતો, જેનો પૉલિસીધારકે સ્વીકાર કર્યો નથી. પૉલિસીના ટર્મ-કન્ડિશન મુજબ પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ માટે ૫૦% કો-પેની તથા ૩૦% ક્લેમ રીઇમ્બર્સમેન્ટ માટે કો-પે કરવાનું રહે છે. આથી વીમાકંપનીનો ૧૭,૪૦૧ રૂપિયાની રકમ ચૂકવવાનો પ્રસ્તાવ ન્યાયોચિત છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ આદરણીય લોકપાલશ્રીએ પોતાના નિરીક્ષણ અને સારાંશમાં જણાવતાં કહ્યું કે:

૧) ભાવનાબહેને D&C જાન્યુઆરી, ૨૦૧૭માં કરાવ્યું હોવાથી એ આ પૉલિસી  આપ્યાની અગાઉ કરાવેલું છે. આથી કો-પેની બન્ને શરતો લાગુ થાય છે પરંતુ એની ગણતરી નીચે પ્રમાણે કરવી જોઈએ.

૨) રીઇમ્બર્સમેન્ટ માટેની ૩૦ % કો-પે ક્લેમની રકમમાંથી પહેલાં બાદ કર્યા બાદ પ્રીએક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝના ૫૦% કો-પે બાદ બાકી રહેતી રકમ વીમાકંપનીએ ફરિયાદીને ચૂકવવી જાઈએ, જે નીચે મુજબ રહેશે :

૧,૦૩,૨૯૨ રૂપિયા ક્લેમની રકમ.

એમાંથી  ૧૬,૨૮૮ ચુકવણી માટે અયોગ્ય (નૉન-મેડિકલ ખર્ચાઓ હોવાના કારણે): ૮૭,૦૦૪ રૂપિયા ચૂકવવા પાત્ર ક્લેમની રકમ,

(-) ૨૬,૧૦૧ રૂપિયા રીઇમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમના કારણે ૩૦% કો-પેની રકમ ઃ  ૬૦,૯૦૩ રૂપિયા,

(-) ૩૦,૪૫૧ રૂપિયા પ્રીએક્ઝિસ્ટ ડિસીઝના કારણે ૫૦% કો-પેની રકમ ઃ ૩૦,૪૫૨ રૂપિયા ચૂકવવા પાત્ર રકમ.

અત: ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં વીમાકંપનીને નીચે મુજબ આદેશ આપવામાં આવે છે:

૧) ૩૦, ૪૫૨ રૂપિયા ક્લેમની રકમ ચૂકવવી.

૨) તા. ૧-૧૨-૧૭થી ક્લેમની રકમ ચુકવાઈ એ તારીખ સુધીની બૅન્ક રેટ પર 2% વધારે મુજબ ૩૦,૪૫૨ રૂપિયા પર વ્યાજની ચુકવણીના IRDAI (Protection of Policy holdss’ Interest) Regulation 2017 - Sec-19/2) (i)

૩) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમેનના રૂલ્સ ૨૦૧૭ના ક્લોઝ-૧૭ (૬) મુજબ વીમાકંપનીએ આદેશની તારીખથી ૩૦ દિવસમાં આદેશનું પાલન કરવાનું રહેશે.

૪) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમેન રૂલ્સ ૨૦૧૭ના ક્લોઝ-૧૭(૮) મુજબ લોકપાલે આપેલા અવૉર્ડ (આદેશ) વીમાકંપનીને બંધનકર્તા રહેશે.

ભાવનાબહેન અને હિતેનભાઈની ૧૮ મહિના ઉપરાંતના માનસિક સંતાપ અને યાતનાનો સુખદ અંત રાજેનભાઈ ધરોડ તથા તેમના સાથીઓની કર્તવ્યનિષ્ઠા અને વીમા લોકપાલ યંત્રણાના યથાયોગ્ય ઉપયોગથી આવ્યો અને ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની વિભાવનાનો જયજયકાર થયો.

:મુખવાસ:

આજે વરસાદ નથી, એમ ના કહેવાય

એમ કહીએ કે હશે, આપણે ભીના ના થયા

Loading...
 
 
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK