° °

આજનું ઇ-પેપર
Sunday, 11 April, 2021

મેડિક્લેમ નકારવા માટે તુક્કા ચલાવનારની સાન વીમા લોકપાલ ઠેકાણે લાવ્યા

06 March, 2021 12:00 PM IST | Mumbai

મેડિક્લેમ નકારવા માટે તુક્કા ચલાવનારની સાન વીમા લોકપાલ ઠેકાણે લાવ્યા

પ્રતિકાત્મક તસવીર

પ્રતિકાત્મક તસવીર

માર્ચ, ૨૦૧૯માં બન્ને પગ પર સોજા આવવાના કારણે ફૅમિલી ફિઝિશ્યનને બતાડતાં કિડની કાર્ય કરવામાં તીવ્ર રીતે અક્ષમ થઈ હોવાનું નિદાન કર્યું અને આથી તરત હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવાની, વિશદ્ તપાસણી કરીને તાત્કાલિક ઇલાજ કરાવવાની ભલામણ કરી. મળેલી સલાહ મુજબ ૨૦૧૯ની ૨૬ ફેબ્રુઆરીના પી. ડી. હિન્દુજા હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં અને કિડનીની બાયોપ્સી કરવામાં આવી. સ્વસ્થ થતાં ૨૦૧૯ ની ૩ માર્ચના હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.

વીમા કંપનીનું ક્લેમ ફૉર્મ ભરી હૉસ્પિટલનાં પ્રિસ્ક્રિપ્શન તથા બિલ વાઉચર આમેજ કરી ૭૫,૦૦૦ રૂપિયાનો ક્લેમ દાખલ કરવામાં આવ્યો. ૨૦૧૯ની ૧૩ મેના પત્ર દ્વારા ઇરિક્શન ઇન્શ્યૉરન્સ TPA પ્રાઇવેટ લિમિટેડે નીચે મુજબ કારણો દર્શાવી ક્લેમ નામંજૂર કર્યો:

૧) હૉસ્પિટલમાં દાખલ થતી વખતે દરદીને પીઠની નીચેના ભાગમાં દુખાવો હતો પરંતુ મહત્ત્વના તમામ અવયવો બરાબર કાર્યશીલ હતા તથા સામાન્ય સ્થિતિ ધરાવતા હતા.

૨) ક્લેમ સાથે આમેજ કરેલા કેસ-પેપર્સમાં રીનલ બાયોપ્સી કરવામાં આવેલી એવો કોઈ ઉલ્લેખ નથી.

૩) વિવિધ ઇન્વેસ્ટિગેશન્સ બાદ દરદીની સક્રિય સારવાર કરવામાં આવી નથી. આથી એવું જણાય છે કે દરદીને હૉસ્પિટલમાં માત્ર રોગનિદાન તથા ચકાસણી માટે જ દાખલ કરવામાં આવેલા.

૪) પૉલિસીનાં  ધારાધોરણ મુજબ માત્ર રોગનિદાન તથા ચકાસણી માટે હૉસ્પિટલાઇઝેશનના થયેલ ખર્ચની રકમ ચૂકવવાપાત્ર નથી. આથી આપનો દાવો નામંજૂર કરવામાં આવે છે.

૨૦૧૯ની ૨૫ મેના પત્ર દ્વારા ટીપીએને જવાબ મોકલવામાં આવ્યો, જેમાં જણાવવામાં આવ્યું કે હૉસ્પિટલ ડિસ્ચાર્જ સમરી કાર્ડમાં જણાવવામાં આવેલી વિગતોથી આપના ૨૦૧૯ની ૧૩ મેના પત્રમાં જણાવેલી વિગતો ભિન્ન છે અને સત્યથી વેગળી છે. આથી ડિસ્ચાર્જ સમરી કાર્ડ મુજબ દાવો મંજૂર કરવા વિનંતી છે. TPA ના બાબુઓની તુક્કાબાજી પકડાઈ જતાં તેઓ મૌનીબાબા બની ગયા. અતઃ વીમા કંપનીને દાવો મંજૂર કરવાની વિનંતી કરતો પત્ર પાઠવવામાં આવ્યો. ૨૦૧૯ની ૧૩ ડિસેમ્બરના પત્ર દ્વારા વીમા કંપનીએ પણ દાવો નામંજૂર કર્યો અને TPAએ આપેલાં કારણોની પુનરુક્તિ કરી.

આજકાલ કરતાં નવ મહિનાનો સમય પસાર થઈ ગયો પરંતુ વસ્તુસ્થિતિ યથાવત જ રહી. આ પહેલાં તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત જનાધિકાર સમિતિના થાણા કેન્દ્રનો લાભ લીધેલો હોવાથી કેન્દ્રના નિયામક રાજેનભાઈ ધરોડનો સંપર્ક કરી પોતાની વેદનાની વાત વિસ્તારથી કરી. રાજેનભાઈએ ગીતાબહેનની વિટંબણા દૂર કરવા/નિવારવા વીમા લોકપાલ યંત્રણાનો ઉપયોગ કરવાના હેતુથી લોકપાલ કાર્યાલયને ઉદ્દેશીને ૨૦૧૯ની ૧૯ ડિસેમ્બરની તારીખનો ફરિયાદ પત્ર બનાવી આપ્યો જે જીવન સેવા ઍનેક્સી, ત્રીજે માળે, એસ. વી. રોડ, સાંતાક્રુઝ (વેસ્ટ), મુંબઈ–૪૦૦૦૫૪  સ્થિત વીમા લોકપાલ કાર્યાલયને મોકલી આપવામાં આવ્યો.

૨૦૨૦ની ૨૮ જાન્યુઆરીના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે ગીતાબહેનને જણાવ્યું કે આપની ફરિયાદ મળી છે તથા રજિસ્ટર કરવામાં આવી છે. આપને જણાવવાનું કેઃ

૧) ધ ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ, ૨૦૧૭ ના રૂલ ૧૩ (૨) મુજબ લોકપાલશ્રીને આપ તથા વીમા કંપની વચ્ચેના વિવાદ માટે લવાદ તરીકે નિમણૂક કરો છો અને વિવાદના નિવારણ અર્થે લોકપાલને ભલામણો આપવા વિનંતી કરો છો એમ જણાવતો પત્ર મોકલાવશો તથા

૨) આ પત્ર સાથે મોકલેલા એનેક્ચર VI(A) ભરીને આપના દાવાના સમર્થન કરતા દસ્તાવેજો, આપે વીમા કંપની સમક્ષ કરેલી લેખિત રજૂઆતો તથા વીમા કંપનીના પ્રત્યુત્તરની ફોટોકૉપીઓ તેમ જ વીમા પૉલિસીની આપે સહી કરેલી ફોટોકૉપી આ પત્ર મળ્યાના દસ દિવસમાં મોકલશો.

જો જણાવેલી સમયમર્યાદામાં ઉપર જણાવેલી માહિતી તથા દસ્તાવેજો નહીં મળે તો વધુ પત્રવ્યવહાર કર્યા વગર ઉપરોક્ત ફરિયાદની ફાઇલ બંધ કરી દેવામાં આવશે.

ઉપરોક્ત જરૂરિયાતો પૂરી કરતાં સુનાવણી ૨૦૨૦ની ૨૨ જૂનના સવારના ૧૧ વાગ્યે રાખવામાં આવી છે એ જણાવતો પત્ર લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી મળ્યો. ગીતાબહેને ફોન કરી રાજેનભાઈને પત્રની વિગતો જણાવી. રાજેનભાઈએ સેન્ટર પર ફાઇલ લઈને આવવા જણાવ્યું. આપેલા સમય અને દિને ગીતાબહેન સેન્ટર પર ફાઇલ લઈ પહોંચ્યા. રાજેનભાઈ તથા સાથીઓએ વીમા લોકપાલશ્રી સમક્ષ કઈ-કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવી એની વિસ્તારપૂર્વક સમજણ આપી.

સુનાવણીના દિને ગીતાબહેન સવારના સમયસર લોકપાલ કાર્યાલયમાં પહોંચી ગયાં. ૧૧ના ટકોરે સુનાવણી શરૂ થતાં ગીતાબહેનને તેમનો પક્ષ માંડવા લોકપાલશ્રીએ જણાવ્યું. રજૂઆત કરતાં ગીતાબહેને જણાવ્યુ કે ૨૦૧૯ની ૨૬ ફેબ્રુઆરીથી તેમના બન્ને પગમાં સોજો થતાં ફૅમિલી ફિઝિશ્યનને બતાડવા ગયા. તપાસણી બાદ તેમણે સોજાના કારણે મૂત્રપિંડની કાર્યવાહીને નુકસાન થયું હોવાનું જણાવ્યું તથા તરત હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવાની સલાહ આપી.

અતઃ પી. ડી. હિન્દુજા હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા જ્યાં તેમની કિડનીની બાયોપ્સી કરવામાં આવી અને એમીલોડાયોસિસ હોવાના કારણે ઍન્ટિ-હાઇપરટેન્સિવ દવાઓ શરૂ કરવામાં આવી. ગીતાબહેને વધુમાં જણાવ્યું કે સારવાર કરનાર ડૉક્ટરે આ સારવાર આઉટ પેશન્ટ ડિપાર્ટમેન્ટ (OPD) બેઝિસ પર કરવી શક્ય નથી એમ જણાવતાં ફરજિયાત હૉસ્પિટલમાં દાખલ થવું પડ્યું. અતઃ વીમા કંપનીને મેડિકલેમને પૂર્ણપણે મંજૂર કરવાનો આપશ્રી આદેશ આપો એ વિનંતી છે.

ફરિયાદીની રજૂઆત પૂર્ણ થતાં લોકપાલશ્રીએ વીમા કંપનીના પ્રતિનિધિને રજૂઆત કરવા જણાવતાં તેમણે જણાવ્યું કે દરદીને હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરતી વખતે તેમને માત્ર પીઠની નીચેના ભાગમાં દુખાવો હતો, બાકીના બધા અવયવોની કામગીરી સામાન્ય અને બરાબર હતી. દરદીની માત્ર રીનલ બાયોપ્સી જ કરવામાં આવેલી તથા મુખ વાટે દવાઓ આપવામાં આવેલી જેથી વધેલા ક્રીઆટનીનને અંકુશમાં રાખી શકાય. ટૂંકમાં માત્ર વિવિધ ચકાસણીઓ કરવામાં આવેલી, કોઈ વિશેષ સારવાર કરવામાં આવી ન હોવાથી પૉલિસીના ક્લૉઝ-નં. ૪.૧૯ મુજબ ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો જે નિયમાનુસાર તથા બરાબર છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળીને રજૂ કરવામાં આવેલા દસ્તાવેજોના અધ્યયન બાદ લોકપાલશ્રીએ ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કેઃ

૧) પીઠની નીચેના ભાગમાં તીવ્ર પીડાની ફરિયાદ સાથે ફરિયાદી હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયેલા.

૨) ફરિયાદી છ દિવસ હૉસ્પિટલમાં સારવાર હેઠળ હોવાથી તેમની તબિયત સામાન્ય હતી એમ ન તો કહી શકાય કે ન તો માની શકાય.

૩) સારવાર કરનાર ડૉક્ટરે દરદીને એમીલોડાયોસિસ હોવાનું પ્રતિપાદિત કર્યું છે. આથી ઍન્ટિ-હાઇપરટેન્શન દવાઓ આપવાની સલાહ આપવામાં આવી.

ઉપરોક્ત બાબતોના પરિપ્રેક્ષ્યમાં વીમા કંપનીએ લીધેલો નિર્ણય યોગ્ય ન હોવાથી નૉન-મેડિકલ ખર્ચની રકમ ઉપરાંતનો તમામ ખર્ચ ન્યાયિક દૃષ્ટિએ ચૂકવવાપાત્ર જણાય છે. આથી વીમા કંપનીના નિર્ણયમાં હસ્તક્ષેપ કરવા નીચે મુજબનો આદેશ આપવામાં આવે છેઃ

આદેશ શું આવ્યો?

સુનાવણીમાં રજૂ કરવામાં આવેલી હકીકતો તથા ઘટનાક્રમના પરિપ્રેક્ષ્યમાં નૅશનલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડને શ્રીમતી ગીતા મામણિયાના ક્લેમ અન્વયે ૭૫,૦૦૦ રૂપિયા ચુકવણી કરવાનો આદેશ ફરિયાદની પૂર્ણ સમજૂતી તરીકે કરવામાં આવે છે.

(અ) ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્સમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ની કલમ ૧૭ (૬) અન્વયે આદેશ મળ્યાના ૩૦ દિવસની અંદર ચુકવણી કરવાની રહેશે.

(બ) તથા રૂલ્સ ૧૭(૮) મુજબ ઉપરોક્ત આદેશ વીમા કંપનીને બંધનકારક રહેશે.

ફરિયાદીને ઉપરોક્ત આદેશ માન્ય ન હોય તો તે અન્ય ફોરમ / કોર્ટમાં રાષ્ટ્રના કાયદા અનુસાર જઈ શકે છે.

તરુણ મિત્ર મંડળ, જનાધિકાર અભિયાનના થાણા કેન્દ્રના નિયામક રાજેન ધરોડ તથા અન્ય સાથીઓની જહેમતથી ગીતાબહેનના ૧૫ મહિનાના માનસિક સંતાપનો સુખદ અંત આવ્યો તથા ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટની વિભાવનાનો ફરી એક વખત વિજય થયો.

: મુખવાસ :

પોતાની વાસંળી પોતે બજાવીએ ને રેલાવી દઈએ સૂર

ઝીલનારું એને ઝીલી લેશે, ભલે પાસે હોય કે દૂર

 

સેવાકેન્દ્રની હેલ્પલાઇન

કેન્દ્રનું સરનામું : તરુણ મિત્ર મંડળ  C/o શ્રી  ૠષભ અજિત ભક્તામર જિનાલય, બીજા માળે, રામ મારુતિ ક્રૉસ રોડ-નં. ૧, નૌપાડા, થાણે (વેસ્ટ)

કેન્દ્રના સેવાભાવીઓના સંપર્ક-નંબરો, જેનો ઉપયોગ માત્ર અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવવા જ કરવો.

કેન્દ્ર નિયામક : રાજેન ધરોડ - ૯૮૨૦૫૩૫૨૭૧

ડૉ. તુષાર હેબાલકર - ૯૮૨૦૬૭૧૩૧૪

રાહુલ વધાણ - ૯૮૯૨૨૯૮૦૦૭

મનીષ ગાલા - ૯૩૨૨૨૬૬૧૧૬

કેન્દ્ર પ્રત્યેક રવિવારે સવારના ૧૧થી બપોરના ૧ દરમ્યાન કાર્યરત હોય છે.

06 March, 2021 12:00 PM IST | Mumbai

અન્ય લેખો

ઓહ, સૉરી... બસ, એમ કહી અમિતાભ બહાર નીકળી જાય

ઓહ, સૉરી... બસ, એમ કહી અમિતાભ બહાર નીકળી જાય

15 March, 2021 01:24 IST | Mumbai | Sanjay Goradia

જોગાનુજોગ

જોગાનુજોગ

15 March, 2021 01:06 IST | Mumbai | Samit purvesh Shroff

બે સેક્સ-સાઇકલ વચ્ચે કેટલું અંતર હોવું જોઈએ?

બે સેક્સ-સાઇકલ વચ્ચે કેટલું અંતર હોવું જોઈએ?

15 March, 2021 01:04 IST | Mumbai | Dr. Mukul Choksi

This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK