બહાનાબાજીના બેતાજ બાદશાહોનો તાજ એકઝાટકે લોકપાલશ્રીએ ઊતરાવ્યો અને પૉલિસીધારકનો અધિકાર પ્રસ્થાપિત કર્યો

દહિસરમાં રહેતાં અને સેવાભાવી સંસ્થામાં કાર્યરત શ્રીમતી ફરઝાના કુરાબુના પૉલિસીધારક તરીકેના અધિકારની અવહેલના કરનાર બાબુઓને આપેલી લડતની આ રસપ્રદ કહાની છે.

RTI

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

ફરઝાના તેમના ખાવિંદ સિકંદર સંગાથે યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની ૩,૫૦,૦૦૦ રૂપિયાની મેડિક્લેમ પૉલિસી ૨૦૧૫ની ૯ એપ્રિલથી ધરાવતાં હતાં.

પીઠમાં અવારનવાર દુખાવો ઊપડતો અને બામ લગાડી હલકા હાથે માલિશ કરવાથી અને પીડા વધુ હોય તો નૉર્મલ પેઇનકિલર લેવાથી દુખાવો શમી જતો હતો. આવું બનવું સામાન્ય હતું.

૨૦૧૫ના દ્વિતીય સપ્તાહમાં પીઠમાં ઊપડેલો દુખાવો ઘરગથ્થુ ઇલાજોથી ન શમતાં ફેમિલી-ડૉક્ટરની ત્રણ દિવસ સારવાર લીધા બાદ પણ દર્દ ઓછું ન થતાં ૨૦૧૫ની ૧૯ ઑક્ટોબરે નમિતા પોલિક્લિનિક ઍન્ડ નર્સિંગ હોમમાં દાખલ થયાં; જ્યાં તેમનાં એક્સ-રે, સોનોગ્રાફી, બ્લડ-ટેસ્ટ્સ વગેરે પરીક્ષણો કરવામાં આવ્યાં. આ બધાં પરીક્ષણોથી દર્દનું કારણ ન જડતાં કરોડરજ્જુનું MRI કરાવતાં સ્પાઇનમાં ડિજનરેટિવ લક્ષણો દેખાયાં. નર્સિંગ હોમના જનરલ ફિઝિશ્યને બેઝિક સારવાર આપીને ૨૦૧૫ની બાવીસ ઑક્ટોબરે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપી.

સિકંદરભાઈએ વીમા-કંપનીએ નિર્ધારિત કરેલું અરજીપત્રક ભરી સર્વે જરૂરી ઓરિજિનલ દસ્તાવેજો, મેડિકલ પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ, બિલો વગેરેનાં બિડાણ કરી ૩૦,૩૭૬ રૂપિયાનો ક્લેમ સુપરત કર્યો; જે વીમા-કંપનીએ હેરિટેજ હેલ્થ TPA (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર) પ્રાઇવેટ લિમિટેડને મોકલાવી આપ્યો.

૨૦૧૫ની ૯ નવેમ્બરે ફરઝાના બેગમને ફરી પીઠમાં અસહ્ય દુખાવો ઊપડતાં આશીïર્વાદ ઑર્થોપેડિક ઍન્ડ સર્જિકલ નર્સિંગ હોમમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં. ડૉ. પિનાકિન શાહની અંગત દેખરેખ તથા સારવારના કારણે દુખાવો દૂર થતાં ૨૦૧૫ની ૧૬ નવેમ્બરે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.

સિકંદરભાઈએ ફરીથી ૨૨,૩૭૭ રૂપિયાની ક્લેમની અરજી એજન્ટને TPA તથા વીમા-કંપનીને આપવા સુપરત કરી.

એક દિવસ એજન્ટે જણાવ્યું કે તેમને ઈ-મેઇલ દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું છે કે ‘કરોડરજ્જુનો બગાડ દીર્ઘકાલીન છે. પૉલિસીનું પ્રથમ વર્ષ જ છે. આથી પૉલિસી કઢાવી ત્યારે આ દર્દ અસ્તિત્વ ધરાવતું જ હતું.  આથી પૉલિસીનીટર્મ-કન્ડિશન પ્રમાણે પૉલિસી કઢાવતી વખતના રોગની સારવારની રકમ વીમા-કંપની આપશે નહીં.’

સિકંદરભાઈને પગ તળેની જમીન સરકતી અનુભવાઈ. મધ્યમવર્ગી પરિવારને એકઝાટકે પચાસ હજારનો ફટકો ભારી પડે. શું કરવું એની અસમંજસમાં હતા. માનસિક સંતાપ કે અવઢવ હોય ત્યારે નજીકનાં સગાં-સંબંધી-મિત્રો આગળ વેદના ઠાલવવાથી રાહત તો અનુભવાય, પરંતુ ક્યારેક એને દૂર કરવાનો પર્યાય પણ મળે.

દહિસરમાં જ રહેતા મિત્ર પ્રમોદ સંઘવીને વાત કરતાં તેમણે ‘મિડ-ડે’નો અંક સિકંદરભાઈના હાથમાં મૂક્યો અને અંકમાં પ્રસિદ્ધ થયેલા આ લેખાંકની તથા RTI કાયદાની તથા ઉપયોગિતાની વાત કરી તેમ જ અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી મેડિક્લેમની ફાઇલ લઈ જવા જણાવ્યું. મળેલા નંબર પર ફોન કરતાં પૂછવામાં આવ્યું કે આપ ક્યાં રહો છો? જવાબમાં દહિસર જણાવતાં તેમને તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત RTI કેન્દ્ર-બોરીવલીના સંપર્ક-નંબર આપવામાં આવ્યા, કારણ કે મïળેલા નંબર તળ મુંબઈના કેન્દ્રના હતા અને બોરીવલી કેન્દ્ર રહેઠાણની નજીક હોવાને કારણે સુગમ રહે.

૨૦૧૬ની બાવીસ ફેબ્રુઆરીએ સિકંદરભાઈ RTI કેન્દ્ર-બોરીવલી પહોંચ્યા, જ્યાં તેમની મુલાકાત કેન્દ્રના વરિષ્ઠ સેવાભાવી બિપિનભાઈ સાથે થઈ. તેમણે અન્ય સાથીઓ સાથે સિકંદરભાઈની વિટંબણાની વાત શાંતિથી સાંભળી. લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી RTI કાયદા હેઠળની પ્રથમ અરજી વીમા-કંપનીના CPIO (સેન્ટ્રલ પબ્લિક ઇન્ફર્મેશન ઑફિસર)ને ઉદ્દેશીને બનાવી આપી, જે દ્વારા મેડિક્લેમના બન્ને દાવાઓની અરજીઓ પર કરવામાં આવેલી કાર્યવાહી તથા બન્નેની સાંપ્રત સ્થિતિની જાણકારી-માહિતી માગવામાં આવી.

વીમા-કંપનીના બાબુઓએ RTI અરજીનો જવાબ ન આપવાની ગુસ્તાખી કરી. બે મહિનાનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો હોવાથી RTIની પ્રથમ અરજીના સંદર્ભમાં પ્રથમ અપીલ કરવાનો સમય પણ પસાર થઈ ગયો ત્યારે બે મહિના બાદ સિકંદરભાઈ ફરી કેન્દ્ર પર આવ્યા ત્યારે ફરી નવેસરથી RTI કાયદા હેઠળની અરજી બનાવી આપવામાં આવી.

૨૦૧૬ની ત્રીજી મેએ ફરીથી RTI કાયદા હેઠળની પ્રથમ અરજી બનાવી આપવામાં આવી, જે દ્વારા ૨૦૧૬ની ૮ માર્ચના પત્રની તથા બન્ને મેડિક્લેમની અરજી પર કરવામા આવેલી કાર્યવાહી તથા એની સાંપ્રત સ્થિતિની માહિતી માગવામાં આવી.

૨૦૧૬ની પાંચ મેના પત્ર દ્વારા વીમા-કંપનીએ જણાવ્યું કે ‘૨૦૧૫ની ૨૧ ઑક્ટોબરના લંબર સ્પાઇનના MRI રિપોર્ટની બારીકાઈથી તપાસણી કરતાં જણાય છે કે ફરઝાના મૅડમની કરોડરજ્જુમાં થઈ રહેલો બગાડ દીર્ઘકાલીન છે. પૉલિસી કઢાવતી વખતે પણ એ અસ્તિત્વમાં હતો.

પ્રપોઝલ-ફૉર્મમાં એની જાણ વીમા-કંપનીને કરવામાં આવી નથી. આથી કંપની પૉલિસીના ધારાધોરણ મુજબ મેડિક્લેમ નકારે છે.’

વીમા-કંપનીનો જવાબી પત્ર લઈ સિકંદરભાઈ ૨૦૧૬ની ૧૨ ઑગસ્ટે કેન્દ્ર પર બિપિનભાઈ તથા સાથીઓને મળ્યા. જવાબી પત્ર વાંચી તરત વીમા લોકપાલ કાર્યાલય પર ફરિયાદ પત્ર બનાવી આપ્યો. ૨૦૧૬ના ૬ સપ્ટેમ્બરના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે સિકંદરભાઈને જણાવ્યું કે તમારી ફરિયાદની અમારા દફતરે નોંધણી થઈ ગઈ છે.

૨૦૧૭ની ૨૮ એપ્રિલના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે જણાવ્યું કે આપની ફરિયાદની સુનાવણી લોકપાલશ્રી સમક્ષ ૨૦૧૭ની ૧૧ મેની સવારના ૧૧.૩૦ વાગ્યે રાખવામાં આવી છે તો આપ આપના દસ્તાવેજો તથા આપનું ઓળખપત્ર લઈ સમયસર હાજર થશો.

લોકપાલ કાર્યાલયનો પત્ર લઈ સિકંદરભાઈ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા, જ્યાં તેમને કેન્દ્રનાં સમાજસેવિકા ડૉ. છાયા દેઢિયા લોકપાલ કાર્યાલયનું અરજીપત્રક ભરવામાં પણ સહાયક તથા માર્ગદર્શક રહ્યાં હતાં. તેમણે લોકપાલશ્રી સમક્ષ કેવી રીતે રજૂઆત કરવી એનું માર્ગદર્શન તથા દર્દને તથા એના ઉપચારને ઉજાગર કરતાં મેડિકલ/ટેક્નિકલ નામોની પણમાહિતી આપી.

સુનાવણીના દિવસે અને સમયે સિકંદરભાઈ તથા ફરઝાના, વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિ તરીકે તેમના ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટિવ ઑફિસર, TPAના પ્રતિનિધિ તરીકે પૅનલ-ડૉક્ટર હાજર રહ્યાં.

વીમા-કંપની તથા TPAના ડૉક્ટર પ્રતિનિધિઓએ રજૂઆત કરી કે બીમારી પૉલિસી લીધી ત્યારે પણ હતી અને એની જાણ વીમા-કંપનીને પ્રપોઝલ ફૉર્મમાં કરવી જોઈએ એ કરી ન હોવાથી વીમા-કંપની પૉલિસીના ધારાધોરણ મુજબ ક્લેમ નામંજૂર કર્યો છે.

સિકંદરભાઈએ પોતાની રજૂઆત કરતાં જણાવ્યું કે ‘૨૦૧૫ના ઑક્ટોબર મહિનાના પ્રથમ અઠવાડિયા સુધી પીઠમાં દુખાવો થતો નહોતો અને ફરઝાના સેવા સંસ્થામાં નિયમિત સ્વરૂપે હાજર રહેતાં હતાં તથા આની પહેલાં કરોડરજ્જુની બીમારીની કોઈ પણ જાતની સારવાર લીધી નથી. MRIના રિપોર્ટમાં નિર્દેશિત કરવામાં આવેલા બગાડની તેમને આ પહેલાં કોઈ જાણ જ નહોતી.’

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ લોકપાલશ્રીએ પોતાના નિરીક્ષણમાં જણાવ્યું કે:

૧. પૉલિસીની શરૂઆત થયાના છ મહિના બાદ દાવો કરવામાં આવ્યો છે.

૨. હૉસ્પિટલના રેકૉર્ડ મુજબ દરદીને છેલ્લા છ મહિનાથી પીઠમાં દુખાવો થતો હોવાનું જણાવવામાં આવ્યું છે.

૩. ૨૦૧૫ના ઑક્ટોબર મહિનાના MRI રિપોર્ટ મુજબ કરોડરજ્જુમાં થયેલા ફેરફારો-બગાડ સમયના વહેણ સાથે થતા રહ્યા છે એ ચોક્કસ હોવા છતાં એની જાણ ફરિયાદીને હોવાનો કોઈ પણ પ્રકારનો પુરાવો રેકૉર્ડ પર નથી. તેમ જ એ બીમારી માટે કોઈ ડૉક્ટરની સલાહ કે સારવાર આ પહેલાં લીધી હોવાનો પુરાવો તથા પૉલિસી લેતી વખતે દર્દની જાણકારી હોવાનો પણ કોઈ પુરાવો વીમા-કંપની રેકૉર્ડ પર લાવીશકી નથી.

૪. અત: શંકાનો ફાયદો ફરિયાદના પક્ષે રહે છે.

ઉપરોક્ત નિરીક્ષણના અન્વયે...

વીમા-કંપનીને ફરિયાદીને ૪૯,૫૮૩ રૂપિયાની ચુકવણી ઑર્ડર મળ્યાની ૩૦ દિવસની અંદર કરવાનો હુકમ કરવામાં આવે છે.

RTI કેન્દ્ર-બોરીવલીના જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી બિપિન દેઢિયા તથા સેવાના જ રંગે રંગાયેલાં ડૉ. છાયા દેઢિયાના કતૃર્ત્વથી, RTI તથા વીમા-લોકપાલ યંત્રણાના યથાયોગ્ય ઉપયોગથી ફરઝાના મૅડમ તથા સિકંદરભાઈની દોઢ વર્ષની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો તથા ફરિયાદીના અધિકારની સ્થાપના થઈ.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK