મેડિક્લેમ પૉલિસી હેઠળ દાવો કરનારા જાણે જૂઠા, બદમાશ, લુચ્ચા, લફંગા હોય છે એવી માનસિકતા ધરાવનારા બાબુઓની લોકપાલશ્રીએ એક ન સાંભળી અને ક્લેમની રકમ ચૂકવવાનો આદેશ આપ્યો

મધ્ય મુંબઈના પરેલ વિસ્તારમાં રહેતાં ૭૬ વર્ષનાં હીરબાઈ સંગોઈને મેડિક્લેમ નામંજૂર કર્યાના વિવાદાસ્પદ તથા એકતરફી ચુકાદાના કારણે જખમ પર મરચું ભભરાવવાના બાબુઓના અપકૃત્ય સામે RTI તથા લોકપાલ યંત્રણાના બ્રહ્માસ્ત્રથી લડવામાં આવેલી લડાઈની આ રોચક તથા પ્રેરણાદાયક કથા છે.

rti

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

ધર્મે જૈન હોવાના કારણે JIO (જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ઑર્ગેનાઇઝેશન)ની સરકારી વીમા-કંપની નૅશનલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની બે લાખની પૉલિસી ધરાવતાં હતાં. અનેક શારીરિક બીમારીઓથી ત્રસ્ત હતાં. પેટના નીચેના ભાગમાં સખત અને સતત દુખાવો રહેતો હતો તથા એ ભાગમાં અવારનવાર ચળ અને ખંજવાળ અને બળતરા થતી હતી.

૨૦૧૫ની વીસ ઑક્ટોબરે પેટ તથા પગની ઘૂંટીમાં સખત દુખાવો ઊપડતાં ફૅમિલી ડૉક્ટરની સલાહથી તાડદેવસ્થિત ભાટિયા હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં. દરદ દૂર થતાં ૨૦૧૫ની ૨૪ ઑક્ટોબરે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.

વીમા-કંપનીના TPA (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર) ધ પૅરૅમાઉન્ટ હેલ્થ સર્વિસ પ્રાઇવેટ લિમિટેડમાં ૨૦૧૫ની ૩૦ ઑક્ટોબરે દાવો દાખલ કર્યો. આ જ દાવાનો મંજૂરીપત્ર આવશે, આજે નહીં આવ્યો તો કાલે આવશેની આશામાં ત્રણ મહિનાનો સમય પસાર થઈ ગયો.

૨૦૧૬ના ફેબ્રુઆરીના પૂર્વાર્ધમાં તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત RTI કેન્દ્ર ચિંચપોકલી પહોંચ્યા. આ પહેલાં પરિવારની અન્ય વિટંબણાના નિવારણ માટે ચિંચપોકલી કેન્દ્ર મારફત RTIનો ઉપયોગ કર્યો હોવાથી સુપરિચિતતા હતી. કેન્દ્રમાં તેમનો ભેટો કેન્દ્રના જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી મનોજ પારેખ સાથે થયો.

મનોજભાઈ તથા અન્ય સાથીઓએ હીરબાઈબહેનના પુત્ર હરીશભાઈની વિટંબણાની વાત શાંતિથી સાંભળીને લાવેલી મેડિક્લેમ ફાઇલનો અભ્યાસ કરી વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ-સેલને ઉદ્દેશીને પત્ર લખી આપ્યો, જેમાં સાડાત્રણ મહિનાનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો હોવા છતાં TPAએ દાવો મંજૂર કર્યો ન હોવાની ફરિયાદ દાખલ કરી. ૨૦૧૬ની બાવીસ ફેબ્રુઆરીએ પત્ર વીમા-કંપનીના ગ્રાહક ફરિયાદ નિવારણ કક્ષમાં આપવામાં આવ્યો.

ફરિયાદપત્રના પ્રત્યુત્તરમાં વીમા-કંપનીએ જણાવ્યું કે :

૧. આપનો દાવો TPAએ નામંજૂર કરેલો, પરંતુ આપનો પત્ર મળ્યા બાદ TPAના ડૉક્ટરને ક્લેમની નામંજૂરીના નિર્ણય પર પુન:વિચારણા કરવાનું જણાવવામાં આવ્યું.

૨. પુન:વિચારણા કર્યા બાદ TPAએ જણાવ્યું છે કે :

(અ) આખા શરીરમાં ચળ-ખંજવાળ તથા પેટના નીચેના ભાગમાં એક મહિનાથી સાધારણ દુખાવો થતો હોવાની ફરિયાદના કારણે હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવેલાં.

(બ) ડિસ્ચાર્જ-કાર્ડમાં જણાવ્યા મુજબ આ ફરિયાદ ર્દીઘકાલીન છે તથા કાયમી સ્વરૂપની છે.

(ક) હૉસ્પિટલમાં આપેલી સારવાર માટે હૉસ્પિટલમાં ઇન-પેશન્ટ તરીકે દાખલ થવાની જરૂરિયાત નહોતી. આ સારવાર OPD (આઉટ પેશન્ટ ડિપાર્ટમેન્ટ)માં થઈ શકી હોત.

(ડ) પૉલિસીના ઑપરેટિવ ક્લૉઝ તથા બહિષ્કૃતિ ક્લૉઝ-નંબર ૪.૨૨ મુજબ આપનો દાવો નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે.

૩. TPAની ઉપરોક્ત દલીલો મુજબ દાવો નામંજૂર કરવાનો નિર્ણય વાજબી જણાય છે.

૪. આપને થયેલી અગવડ બદલ ખેદ વ્યક્ત કરીએ છીએ.

ઉપરોક્ત જવાબી પત્ર લઈ હરીશભાઈ કેન્દ્ર પર ગયા. પત્રનો અભ્યાસ કરી મનોજભાઈ અને સાથીઓએ વીમા-લોકપાલને ફરિયાદ કરવાનું નક્કી કર્યું. એ મુજબ ૨૦૧૬ની ૯ મેનો પત્ર બનાવી આપ્યો.

લોકપાલ કાર્યાલયે ફરિયાદ દાખલ કરી તથા નામદાર લોકપાલશ્રી સમક્ષ ૨૦૧૬ની ૧૭ નવેમ્બરે સુનાવણીમાં ફરિયાદ પક્ષ તરફથી હરીશભાઈ, વીમા-કંપની તરફથી અસિસ્ટન્ટ મૅનેજર તથા વ્ભ્ખ્નાં પ્રતિનિધિ તરીકે ડૉ. અશ્વિની હાજર રહ્યાં. હરીશભાઈએ જણાવ્યું કે ‘અમે તો ડૉક્ટરસાહેબની સલાહ મુજબ મમ્મીને હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરેલાં. એક બીમારી હોય તો અને નાની ઉંમર હોય તો OPDમાં સારવાર કરી શકાય. ૭૬ વર્ષની જૈફ ઉંમરના કારણે રોજ તેમને હૉસ્પિટલમાં લઈ જવા અને લાવવામાં જોખમ છે, કારણ કે ચાલવાથી તથા દાદરા ચડવા-ઊતરવાથી તેમને પીડા વધે છે.’

વીમા-કંપનીના તથા TPAના પ્રતિનિધિઓએ તેમની રજૂઆતમાં જણાવ્યું કે :

૧. પેટના નીચેના ભાગમાં એક મહિનાથી સાધારણ દરદ થતું હતું.

૨. ખંજવાળ તથા ચળ તેમ જ પેશાબમાં બળતરા બે-ત્રણ મહિનાથી થતી હોવાની ફરિયાદ હતી.

૩. હાથમાં તથા ઘૂંટણમાં દરદ ૧૫-૨૦ દિવસથી જ થતું હતું.

૪. ઉપરોક્ત ફરિયાદો ર્દીઘકાલીન તથા કાયમી સ્વરૂપની છે.

૫. હૉસ્પિટલમાં સારવાર કરનાર ડૉક્ટરે કોઈ સક્રિય સારવાર કરી નથી.

૬. દરદનાં કારણો જાણવા તપાસણી તથા મૂલ્યાંકનો માત્ર કરવામાં આવેલાં, જે માટે હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવાની જરૂરિયાત નહોતી.

૭. કરવામાં આવેલી તપાસણીઓ તથા મૂલ્યાંકનો OPDમાં થઈ શકત.

૮. ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં પૉલિસીના ઑપરેટિવ ક્લૉઝ તથા એક્સક્લુઝન ક્લૉઝ-૪.૨૨ મુજબ દાવો નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે; જે પૉલિસીના પ્રાવધાન મુજબ યોગ્ય, ન્યાયી અને તાર્કિક છે.

બન્ને પક્ષકારોને શાંતિથી સાંભળ્યા બાદ રજૂ કરવામાં આવેલા દસ્તાવેજોનો અભ્યાસ કર્યા બાદ માનનીય લોકપાલશ્રીએ ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે :

૧. વીમાધારકની ઉંમર ૭૬ વર્ષ છે, જે અનેક શારીરિક વ્યાધિઓથી પીડિત છે.

૨. આ વ્યાધિઓ લાંબા સમયની તથા કાયમી સ્વરૂપની છે.

૩. ઉપરોક્ત પરિસ્થિતિના ઉપલક્ષમાં દરદીને સાતત્યપૂર્ણ સારવાર મળે એ માટે હૉસ્પિટલાઇઝેશન જ માત્ર વ્યવહારિક વિકલ્પ ઉપલબ્ધ હોવાથી સૌમ્યતાપૂર્વક નિર્ણય લેવો જોઈએ.

૪. અત: વીમા-કંપનીને આદેશ આપવામાં આવે છે કે ફરિયાદીને ૩૦ દિવસની અંદર દાવાની ચુકવણી તરીકે ૪૭,૨૪૦ રૂપિયા આપે તથા રકમ ચૂકવ્યા બાદ લોકપાલ-કાર્યાલયને જાણ કરે.

ચિંચપોકલી કેન્દ્રના સેવાનિષ્ઠ મનોજ પારેખના કર્તૃત્વથી હરીશભાઈના પરિવારની ૧૩ મહિનાની વિટંબણાનો સુખદ અંત આવ્યો તથા લોકપાલ-યંત્રણાની ઉપયોગિતા પુરવાર થઈ.

RTI


Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK