મેડિક્લેમ પર કાતર ચલાવવામાં આસુરી આનંદ અનુભવતા બાબુઓની સાન લોકપાલે ઠેકાણે લાવી

તળ મુંબઈના ખેતવાડી-બાવીસમી લેનમાં રહેતા ભેરુચંદ શાહની વિટંબણાની તથા વીમા-લોકપાલ યંત્રણાથી આવેલા સુખદ અંતની આ કથા છે.

RTI

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

૨૦૧૫ની ૧૯ જુલાઈએ સ્પાઇન અને પેલ્વિસના લિગામેન્ટમાં સ્પ્રેન અને સ્ટ્રેનના કારણે અસહ્ય પીડા ઊપડવાથી ભેરુચંદભાઈનાં સહધર્મચારિણી પાંખીબહેનને સૈફી હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં. સાત દિવસની સારવારના કારણે દુખાવો દૂર થતાં ૨૦૧૫ની ૨૫ જુલાઈએ હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.

યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડ નામની સરકારી કંપનીની બે લાખ રૂપિયાની પૉલિસી હતી, જે ૨૦૧૫ની ૧૬ જુલાઈએ રિન્યુઅલ વખતે મેડિકલ ખર્ચમાં થયેલા અધધધ વધારાના કારણે પાંચ લાખ રૂપિયાની કરવામાં આવી.

૧,૮૩,૨૨૮ રૂપિયાનો ક્લેમ વીમા-કંપનીમાં સમયમર્યાદાની અંદર દાખલ કરવામાં આવ્યો, જેના અન્વયે વીમા-કંપનીના TPA (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર) મેડી અસિસ્ટ ઇન્ડિયા TPA પ્રાઇવેટ લિમિટેડે ૧,૫૬,૭૬૧ રૂપિયાની રકમ મંજૂર કરી. નામંજૂર થયેલી ૨૬,૪૬૭ રૂપિયાની રકમ માટે લડત લડવાનો નિર્ધાર કરવામાં આવ્યો.

‘મિડ-ડે’ના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે RTIની તાકાતની તથા તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત RTI ચળવળથી તેઓ સુપરિચિત હતા. ૨૦૧૬ની ૨૧ માર્ચે સંસ્થા સંચાલિત RTI કેન્દ્ર-ફોર્ટ પહોંચ્યા. ત્યાં તેમની મુલાકાત જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી અનંતભાઈ તથા અન્ય સેવાભાવીઓ સાથે થઈ, જેમણે ભેરુચંદભાઈની કથની શાંતિથી સાંભળી લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી RTI કાયદા હેઠળની પ્રથમ અરજી બનાવી આપી; જે વીમા-કંપનીની મેકર-ભવન નં-૧, મરીન લાઇન્સસ્થિત રીજનલ ઑફિસમાં સુપરત કરવામાં આવી.

વીમા-કંપનીના CPIO (સેન્ટ્રલ પબ્લિક ઇન્ફર્મેશન ઑફિસર)એ RTI અરજીને નજરઅંદાજ કરતાં વીમા-કંપનીએ RTI કાયદા હેઠળ નીમેલા પ્રથમ અપેલેટ ઑફિસરને ૨૦૧૬ની ૨૪ મેએ પ્રથમ અપીલ ફાઇલ કરી. અપીલનો પણ કોઈ પ્રતિસાદ ન મળતાં ભેરુચંદભાઈ કેન્દ્ર પર ફરીથી આવ્યા. ત્યાં સુધી RTI કાયદા હેઠળની બીજી અપીલ કરવાની સમયમર્યાદા પૂરી થઈ ગઈ હોવાથી અનંતભાઈએ દ્વિતીય વિકલ્પ અજમાવવાનો નિર્ણય કર્યો અને એને મૂર્ત સ્વરૂપ આપવા ૨૦૧૬ની ૨૬ જુલાઈએ સ્વામી વિવેકાનંદ રોડ, જીવનસેવા ઍનેક્સ, ત્રીજે માળે, સાંતાક્રુઝ-વેસ્ટ, મુંબઈ-૪૦૦૦૫૪ સ્થિત વીમા-લોકપાલશ્રીને ઉદ્દેશીને વિગતવાર ફરિયાદ બનાવી આપી જે લોકપાલ કાર્યાલયમાં સુપરત કરવામાં આવી.

૨૦૧૬ની ૪ ઑગસ્ટના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે જણાવ્યું કે ‘તમારી ફરિયાદ રજિસ્ટર્ડ કરી દેવામાં આવી છે. રીડ્રેસલ ઑફ પબ્લિક ગ્રીવન્સ રૂલ્સ, ૧૯૯૮ના નિયમ-૧૨ (૨) મુજબ લોકપાલશ્રીને તમારા તથા વીમા-કંપનીના વિખવાદ માટે લવાદ તરીકે નિમણૂક કરો છો તથા એ બાબતમાં નિર્ણય લેવાની સત્તા આપો છો. આ બાબતની નોટિસ મળ્યાના દસ દિવસમાં પત્ર મોકલાવી આપશો. જો આપનો પત્ર ઉપરોક્ત સમયમર્યાદામાં નહીં મળે તો તમને જાણ કર્યા વગર તમારી ફરિયાદની ફાઇલ બંધ કરી દેવામાં આવશે.’

લોકપાલ કાર્યાલય તરફથી ફરી એક પત્ર ફરિયાદકર્તાને મળ્યો જેમાં જણાવવામાં આવ્યું કે ‘૨૦૧૭ની ૧૫ માર્ચે આપની ફરિયાદ બાબતે સુનાવણી રાખવામાં આવી છે. આપ જે દસ્તાવેજો પર આધાર રાખવા માગો છો એની એક વધારાની નકલ સાથે લાવશો. સાથોસાથ આપને કોઈ લેખિત રજૂઆત કરવી હોય તો એની પણ બે નકલ લાવશો. આ પત્ર તથા આપનું ફોટો આઇ-ડી પણ જરૂર લાવશો. સુનાવણીના દિનદિનાંક સમયે આવી જશો, કારણ કે એ બાબતમાં કોઈ પણ કારણથી ફેરફાર કરવામાં આવશે નહીં.’

લોકપાલ-કાર્યાલયનો પત્ર લઈ ભેરુચંદભાઈ ફોર્ટ કેન્દ્ર પર આવ્યા. અનંતભાઈ અને સાથીઓએ લોકપાલશ્રી સમક્ષ શી રજૂઆતો કરવી અને એ કેવી રીતે કરવી એનું માર્ગદર્શન આપ્યું.

સુનાવણીમાં ભેરુચંદભાઈ તથા વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિ તરીકે તેમના અસિસ્ટન્ટ મૅનેજર હાજર થયા.

ફરિયાદીને તેમનો પક્ષ માંડવા જણાવવામાં આવ્યું. ભેરુચંદભાઈએ કહ્યું કે તેમણે કરેલા દાવાની રકમમાંથી અકારણ કપાત કરવામાં આવી છે. હૉસ્પિટલાઇઝેશન પહેલાં તથા ત્યાર બાદની દાવાની ૪૮,૦૦૦ રૂપિયાની રકમમાંથી માત્ર ૯૦૮૦ રૂપિયા જ મંજૂર કરવામાં આવ્યા છે. પૉલિસીની જૂની રકમ બે લાખ રૂપિયાની પણ ગણતરી કરવામાં આવે તો પણ પૉલિસીની કન્ડિશન મુજબ ૧૦ ટકા રકમ અર્થાત ૨૦,૦૦૦ રૂપિયા આપવા જોઈએ, જ્યારે વીમા-કંપનીએ માત્ર ૯૦૮૦ રૂપિયા જ મંજૂર કર્યા છે.

વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિએ તેમની રજૂઆતમાં જણાવ્યું કે...

૧. ૧૫-૦૭-૨૦૧૫ સુધી બે લાખ રૂપિયાની જ પૉલિસી હતી.

૨. ૧૬-૦૭-૨૦૧૫થી પૉલિસીની રકમ વધારીને પાંચ લાખ રૂપિયા કરવામાં આવી.

૩. મેડિકલ પેપર્સમાં સ્પષ્ટ જણાવવામાં આવ્યું છે કે સ્પાઇન અને પેલ્વિસના લિગામેન્ટસ્માં સ્પ્રેન અને સ્ટ્રેનના કારણે દુખાવો છેલ્લાં પાંચ વર્ષથી થતો હતો.

૪. આનો સીધોસાદો અર્થ એ થયો કે જ્યારે વીમાની રકમ બે લાખ રૂપિયાથી પાંચ લાખ કરવામાં આવી ત્યારે અને એની પહેલાં આ દર્દ અસ્તિત્વમાં હતું. આથી વીમા-કંપની એનો દાવો ચૂકવવા જવાબદાર નથી.

૫. આથી વીમા-કંપનીએ બે લાખ રૂપિયાની વીમા-રકમની ગણતરી કરી દાવો મંજૂર કર્યો છે.

૬. પ્રી અને પોસ્ટ-હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ખર્ચપેટે પ્રથમ ૧૦,૯૨૦ રૂપિયા અને દ્વિતીય ભાગમાં ૯૦૮૦ રૂપિયાની રકમ વીમા-કંપનીએ ચૂકવી છે, જે બે લાખ રૂપિયાની પૉલિસીના સંદર્ભમાં મહત્તમ ચુકવણીને પાત્ર રકમ છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ લોકપાલશ્રીએ પોતાના અવલોકનમાં જણાવ્યું કે :

૧. પ્રી અને પોસ્ટ-હૉસ્પિટલાઇઝેશનની ખર્ચાની રકમ વીમા-કંપનીએ બરાબર ચૂકવી છે.

૨. પૉલિસીની રકમ બે લાખ રૂપિયા હોવાથી બેડ-ચાર્જિસ-રૂમ-રેન્ટની મર્યાદા ૧ ટકા હોવાથી રોજનું બે હજાર રૂપિયાનું રૂમ-રેન્ટ પ્રાપ્ય છે. ફરિયાદીએ ૨૪૦૦ રૂપિયાના રૂમ-રેન્ટની પસંદગી કરી હતી. આથી વીમા-કંપનીએ બધા ખર્ચાઓમાં પણ એ પ્રમાણમાં કપાત કરેલી જણાય છે.

હૉસ્પિટલમાં ક્લાસ-બેઝ્ડ બિલિંગની કોઈ વ્યવસ્થા જણાતી નથી. વીમા-કંપનીએ પણ એને લગતા કોઈ દસ્તાવેજનો આધાર લીધો જણાતો નથી. અહીં માનનીય લોકપાલશ્રીનું કહેવાનું તાત્પર્ય એ છે કે બે હજાર રૂપિયાના રૂમ-રેન્ટ અને ૨૪૦૦ રૂપિયાના રૂમ-રેન્ટ માટે લૅબોરેટરી ચાર્જિસ, એક્સ-રે ચાર્જિસ, ફિઝિયોથેરપી ચાર્જિસ, પ્રોસીજર ચાર્જિસ, સર્જરી ચાર્જિસ, ઑપરેશન થિયેટર ચાર્જિસ, ઍનેસ્થેસિયા ચાર્જિસ અને કન્સલ્ટેશન ચાર્જિસના અલગ-અલગ ભાવ નિશ્ચિત કરેલા નથી.

આથી વીમા-કંપનીએ ઉપરોક્ત ચાર્જિસમાં કરેલી કપાત ગેરવાજબી અને ગેરકાનૂની જણાય છે.

આથી વીમા-કંપનીને ૧૨,૬૪૬ રૂપિયાની રકમ ચૂકવવાનો હુકમ કરવામાં આવે છે.

ફરિયાદી તથા વીમા-કંપનીને રીડ્રેસલ ઑફ પબ્લિક ગ્રીવન્સિસ રૂલ્સ, ૧૯૯૮ના નીચેના પ્રાવધાનોનું પાલન કરવાનું રહેશે :

રૂલ ૧૬ (૫) મુજબ ફરિયાદી આજના હુકમનામાની તારીખથી એક મહિનાની અંદર વીમા-કંપનીને હુકમનામાનો સ્વીકાર-પત્ર આપશે, જે અન્વયે ફરિયાદીએ ઉપરોક્ત રકમની ચુકવણી બાદ વીમા-કંપની પાસેથી કોઈ પણ રકમ આ પેટે લેણી રહેશે નહીં.

વીમા-કંપનીને ઉપરોક્ત ઍક્સેપ્ટન્સ લેટર મળ્યાની તારીખથી ૧૫ દિવસમાં હુકમનામામાં જણાવેલી રકમ ચૂકવવાની રહેશે તથા રકમની ચુકવણી કર્યા બાદ લોકપાલ-કાર્યાલયને એની લેખિત જાણ કરવાની રહેશે.

રૂલ-૧૭ મુજબ જો ફરિયાદી હુકમનામા (અવૉર્ડ)નો સ્વીકારપત્ર વીમા-કંપનીને ન આપે તો વીમા-કંપની હુકમનામામાં જણાવેલી રકમ આપવા બંધનકર્તા નહીં રહે.

ફરિયાદીને હુકમનામા (અવૉર્ડ)માં જણાવેલી રાહત સ્વીકાર્ય ન હોય તો એ અન્ય ફૉર્મ-કોર્ટમાં વીમા-કંપની વિરુદ્ધ કાયદા મુજબ કાર્યવાહી કરવા સ્વતંત્ર રહેશે.

૨૦૧૭ની ૨૯ માર્ચે ઉપરોક્ત ચુકાદો લોકપાલશ્રીએ આપ્યો તથા ઉપર જણાવેલી કાયદાકીય વિધિઓ પૂર્ણ થતાં ૨૦૧૭ની ૩૦ મેએ ફરિયાદીના બૅન્ક ખાતામાં ૧૨,૬૪૬ રૂપિયાની રકમ જમા થઈ ગઈ.

જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી અનંત નંદુ તથા સાથીઓના કર્તૃત્વથી ભેરુચંદભાઈ તથા તેમના પરિવારની બાવીસ મહિનાની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો તથા લોકપાલ યંત્રણાની યથાર્થતા ફરી એક વખત પ્રસ્થાપિત થઈ.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK