વકીલની નોટિસને ઘોળીને પી જનારા બાબુઓનો કાન લોકપાલશ્રીએ આમળ્યો અને ૧,૬૩,૩૨૯ રૂપિયાની મેડિક્લેમની રકમ ચૂકવવા હુકમ કર્યો

જૈન હોવાના નાતે જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ઑર્ગેનાઇઝેશન (JIO)ના ફેઝ-૨ની ફ્લોટર મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતા હતા.

RTI

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

મીરા રોડ (ઈસ્ટ)માં રહેતા હર્ષિત ડગલીનાં જીવનસંગિની આરતીબહેનની સારવારની મેડિક્લેમની રકમ વાહિયાત કારણ આપી નકારનાર TPA (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર) તથા વીમા-કંપનીના બાબુઓની અવળચંડાઈને પડકારવા લોકપાલશ્રીના દરબારમાં કેસ ફાઇલ કરવામાં આવ્યો અને લવાદી પ્રક્રિયામાં ફરિયાદીનો અધિકાર પ્રસ્થાપિત થયો એની આ રસપ્રદ કહાની છે.
 ફેબ્રુઆરી-૨૦૧૫માં આરતીબહેનને છાતીમાં દુખાવો ઊપડતાં ચકાસણી કરતાં કૅન્સરનું નિદાન થયું. ઑન્કોલૉજિસ્ટની સલાહ મુજબ કીમોથેરપી દ્વારા સારવાર શરૂ થઈ. પ્રથમ સારવારની તથા ત્યાર બાદની ચાર સારવારના મેડિક્લેમની રકમ મંજૂર કરવામાં આવી.

સામાન્યત: કીમોથેરપી તબક્કાવાર આપવામાં આવે છે. એક તબક્કામાં રોગની તીવþતાના આધારે ત્રણથી પાંચ દિવસ કીમોથેરપી આપવામાં આવે છે. બીજા તબક્કાની સારવાર ૨૦૧૫ની ૧૦ ઑક્ટોબરે શરૂ થઈ, જેનો ક્લેમ ફાઇલ કરવામાં આવ્યો; જે ૨૦૧૫ની વીસ નવેમ્બરે નામંજૂર કરવામાં આવ્યો. એ માટે નીચે મુજબનું કારણ-બહાનું આપવામાં આવ્યું.

કીમોથેરપી માટે આપવામાં આવેલી સારવાર ‘ડે કૅર’માં પૉલિસીની કલમ ૧૩ મુજબ ગણના કરવામાં આવી નથી તથા ૨૪ કલાકથી વધુ સમય માટે હૉસ્પિટલાઇઝેશનની જરૂરિયાત ન હોવાથી મેડિક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવે છે.

પ્રથમ પાંચ ક્લેમ આપતી વખતે ડે-કૅરમાં ગણના થઈ કે ડે-કૅરમાં ગણના ન થઈ તો છઠ્ઠા ક્લેમ વખતે અચાનક કયું ‘બ્રહ્મજ્ઞાન’ થયું જેના કારણે એ તથા ત્યાર બાદના બધા ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યા?

૨૦૧૫ની બીજી ઑગસ્ટે પૅરૅમાઉન્ટ હેલ્થ સર્વિસિસ (TPA) પ્રાઇવેટ લિમિટેડ તથા વીમા-કંપની ઇફ્કો-ટોકિઓ જનરલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડને ક્લેમ ચૂકવવાની ફરજ પાડવા વકીલ દ્વારા લીગલ નોટિસ મોકલવામાં આવી. વીમા-કંપનીના બાબુઓએ તો જાણે નોટિસને અણદેખી કરી અને TPAના બાબુમોશાયોએ નોટિસના જવાબમાં ક્લેમની સાંપ્રત સ્થિતિ દર્શાવતો જવાબ લખી આગળની કાર્યવાહી માટે વીમા-કંપનીનો સંપર્ક કરવાનું જણાવી હાથ ઊંચા કરી દીધા.

આ તરફ દિવસો પસાર થતા ગયા. હર્ષિતભાઈએ TPAનો સંપર્ક કરતાં જણાવવામાં આવ્યું કે સારવાર કરનાર ડૉક્ટરનું સર્ટિફિકેટ લાવી આપો, જેમાં જણાવવામાં આવ્યું હોય કે દરદીને અન્ય સારવારની સાથોસાથ કીમોથેરપી પણ આપવામાં આવી હોય. દરદીને આપવામાં આવતી સારવાર બધી કૅન્સર ઇન્સ્ટિટ્યૂટમાં આપવામાં આવતી સારવાર મુજબની જ છે, જેમાં બેએક કલાક ચાલતું ઇન્જેક્શન આપવામાં આવે છે. ત્યાર બાદ હૉસ્પિટલમાંથી ડિસ્ચાર્જ આપવામાં આવે છે. આ સારવારમાં દરદીને ૨૪ કલાકની નિગરાની હેઠળ રાખવાની જરૂર હોતી નથી અને આ પ્રમાણે સર્વે કૅન્સર ઇન્સ્ટિટ્યૂટની પ્રમાણિત સારવાર પદ્ધતિ છે.

ઉપરોક્ત સર્ટિફિકેટ TPAને આપવામાં આવતાં ૨૦૧૫ની ૭ નવેમ્બરે આપેલો ક્લેમ, જે અગાઉ નામંજૂર કરવામાં આવેલો, એ મંજૂર કરવામાં આવ્યો.

૨૦૧૫ની ૧૭ તથા ૨૬ ઑક્ટોબર, ૨૭ નવેમ્બર તથા ૧૯ ડિસેમ્બરના રોજ કરવામાં આવેલી કીમોથેરપીની સારવારના ક્લેમ મંજૂર કરવાની સ્પષ્ટ ના પાડવામાં આવી અને એના માટે TPAએ કારણમાં જણાવ્યું કે ઉપરોક્ત દિવસોએ આપવામાં આવેલાં ઇન્જેક્શન બેકેલિટીસ IRDAI (ઇન્શ્યૉરન્સ રેગ્યુલેટર ઍન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઑથોરિટી ઑફ ઇન્ડિયા) દ્વારા ડે-કૅરના લિસ્ટમાં આમેજ ન હોવાથી ક્લેમ મંજૂર કરી ન શકાય.

આજકાલના હૉસ્પિટલાઇઝેશન, ઑપરેશન તથા સારવારના ખર્ચાઓ ભલભલાની કમર તોડી નાખે છે તો મધ્યમવર્ગની તો વાત જ શું કરવી? IRDAIના લિસ્ટમાં ન હોવાની વાતે હર્ષિતભાઈને નાસીપાસ કરી દીધા. શું કરવું એની અવઢવ તથા અસમંજસમાં ગરકાવ થઈ ગયા.

પાર્લામાં રહેતા ભરત શાહ સગા હોવાથી હર્ષિતભાઈએ તેમને તેમની વેદનાની વાત કરી. મિડ-ડેના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે આ કટાર પણ ભરતભાઈ વાંચતા હોવાથી તરુણ મિત્ર મંડળ દ્વારા સંચાલિત RTI ચળવળથી માહિતગાર હતા. સંસ્થાના સંચાલિત RTI કેન્દ્ર ફોર્ટના જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી અનંત નંદુ સાથે તેમના ઘનિષ્ઠ સંબંધ હોવાથી તેમના મોબાઇલ નંબર હર્ષિતભાઈએ આપ્યા.

૨૦૧૬ની ૧૨ ઑક્ટોબરે લોકપાલ કાર્યાલયને વિગતવાર પત્ર દ્વારા ફરિયાદ નોંધાવી, જેની લોકપાલ કાર્યાલયે નોંધણી કરવાનું નકાર્યું; કારણ કે લોકપાલ કાર્યાલયમાં ફરિયાદ નોંધાવતા પહેલાં ફરિયાદીએ વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ રિડ્રેસલ ઑફિસરને ફરિયાદ કરવી અત્યંત જરૂરી છે. દરેક વીમા-કંપનીએ ગ્રાહકોના ફરિયાદ નિવારણ સેલનું ગઠન કરવું જરૂરી છે. જો ગ્રાહકને ગ્રાહક ફરિયાદ નિવારણ અધિકારી-ગ્રીવન્સ રિડ્રેસલ ઑફિસર તરફથી સંતોષકારક નિવારણ ન થાય તો જ લોકપાલશ્રી સમક્ષ ફરિયાદ નોંધાવી શકાય.

૨૦૧૬ની ૨૧ નવેમ્બરે વીમા-કંપનીની ગ્રીવન્સ રિડ્રેસલ ઑફિસને હર્ષિતભાઈએ વિગતવાર પત્ર લખ્યો, જેને વીમા-કંપનીના બાબુઓએ નજરઅંદાજ કર્યો. એક મહિના સુધી કોઈ જવાબ ન આવતાં ૨૦૧૬ની ૨૮ ડિસેમ્બરે લોકપાલ કાર્યાલયને પત્ર દ્વારા જાણ કરવામાં આવી અને એની સાથે વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ રિડ્રેસલ ઑફિસને લખેલા પત્ર તથા એ પત્ર સાથે બિડાણ કરવામાં આવેલા સર્વે દસ્તાવેજો મોકલતાં લોકપાલે ફરિયાદની નોંધણી કરી ૨૦૧૭ની બાવીસ ફેબ્રુઆરીએ સુનાવણી રાખી.

હર્ષિતભાઈના માટે આ પ્રથમ જ અને નવો અનુïભવ હતો. આથી ભરતભાઈએ તેમને અનંતભાઈને મળવાની સલાહ આપી. મોબાઇલ પર સંપર્ક કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવીને આપેલા દિવસે અને સમયે RTI કેન્દ્ર-ફોર્ટ પહોંચ્યા. અનંતભાઈ અને સાથીઓએ તેમણે લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કર્યો તથા તેમની વાત શાંતિથી સાંભળી. ત્યાર બાદ અનંતભાઈએ લોકપાલશ્રી સમક્ષ રજૂઆત કરવાની બાબતમાં માર્ગદર્શન આપ્યું.

૨૦૧૭ની બાવીસ ફેબ્રુઆરીના રોજ બેલાપુરસ્થિત લોકપાલ કાર્યાલયમાં સુનાવણીમાં હર્ષિતભાઈ તથા વીમા-કંપની તેમ જ TPAના પ્રતિનિધિઓ (જે બન્ને ડૉક્ટર હતા) હાજર રહ્યા.

ફરિયાદ પક્ષની રજૂઆત કરતાં હર્ષિતભાઈએ જણાવ્યું કે :

૧. મારા પ્રથમ પાંચ કેસના ક્લેમની રકમ ચૂકવવામાં આવી છે.

૨. આ બાદના ચાર કેસમાં પણ કીમોથેરપી દ્વારા સારવાર કરવામાં આવી છે તો એ ક્લેમ નકારવાનું વીમા-કંપનીનું પગલું ગેરવાજબી તથા ગેરકાનૂની છે. એથી એ પગલું મને માન્ય નથી.

૩. પૉલિસી દસ્તાવેજની કલમ-૧૫૫ મુજબ કીમોથેરપી સારવારનું વર્ગીકરણ ડે-કૅર પ્રોસીજરમાં કરવામાં આવ્યું હોવાથી ક્લેમની સંપૂર્ણ રકમ આપવા વીમા-કંપની બંધાયેલી છે.

ઉપરોક્ત દલીલોના પ્રત્યુત્તરમાં વીમા-કંપની તથા TPAના પ્રતિનિધિએ જણાવ્યું કે:

૧. છેલ્લા ત્રણ ક્લેમ્સમાં અપાયેલું બેકેલિટીસનું ઇન્જેક્શન IRDAIના ડે-કૅરના લિસ્ટમાં નથી. આ ઇન્જેક્શન આઉટડોર પેશન્ટ તરીકે આપી શકાત, જેનો ક્લેમ ચૂકવવાની જવાબદારી વીમા-કંપનીની પૉલિસી ટમ્ર્સ ઍન્ડ કન્ડિશન મુજબ નથી.

૨. પૉલિસી દસ્તાવેજની કલમ-૧૦માં હૉસ્પિટલાઇઝેશનની વ્યાખ્યા કરવામાં આવી  છે, જે મુજબ હૉસ્પિટલમાં ઓછામાં ઓછા ૨૪ કલાક ઇનપેશન્ટ કૅર માટે સતત દાખલ થયેલા હોવા જોઈએ સિવાય કે નિãત રીતે જાહેર કરેલી સારવારમાં ૨૪ કલાકથી ઓછા સમયની ઇનપેશન્ટ કૅર માટેની પરવાનગી અપાઈ હોય.

૩. આ પહેલાંના છ ક્લેમની રકમ ચૂકવવામાં આવી જ છે, કારણ કે એ સારવારની ડે-કૅર તરીકે ગણના કરી શકાય છે.

૪. છેલ્લા ત્રણ ક્લેમ્સની સારવાર ટાર્ગેટેડ કીમોથેરપી હોવાથી એની ગણતરી ખરેખર થેરપીમાં થઈ શકે નહીં.

૫. આ પહેલાંના છ ક્લેમ્સની ૧,૭૦,૯૪૦ રૂપિયાની રકમમાંથી ૧,૫૩,૨૮૭ રૂપિયાની ચુકવણી કરવામાં આવી જ છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ લોકપાલશ્રીએ પોતાનો ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે:

૧. પૉલિસી દસ્તાવેજમાં ડે-કૅરમાં જેની ગણના થઈ શકે ને જેને માટે ૨૪ કલાકનું હૉસ્પિટલાઇઝેશન જરૂરી નથી એ સારવારોનું લિસ્ટ આપવામાં આવ્યું છે. આ લિસ્ટમાં ક્રમાંક -૧૫૫માં કૅન્સર કીમોથેરપીનો ઉલ્લેખ છે.

૨. મેડિક્લેમની ચુકવણી માટે પૉલિસી દસ્તાવેજમાં સ્પષ્ટતા હોવાથી તેમ જ પહેલાં વીમા-કંપનીએ છ ક્લેમની ચુકવણી કરી હોવાથી હવે એ જ પ્રકારના ક્લેમ્સ નકારવા માટેનું કારણ યોગ્ય નથી.

૩. હીયરિંગ દરમ્યાન પ્રતિવાદી-વીમા-કંપનીને જણાવવામાં આવ્યું હતું કે જો તમારી દલીલનો અસ્વીકાર થાય તો ચૂકવવા પાત્ર રકમની ગણતરી કરી આપો.

૪. વીમા-કંપનીએ ગણતરી કરેલ ૧,૬૩,૩૨૯ રૂપિયાની રકમ ફરિયાદીને વીમા-કંપનીને ફરિયાદી તરફથી દાવો સ્વીકૃતિનો પત્ર મïળે એ તારીખથી ૧૫ દિવસમાં ચૂકવવાનો હુકમ કરવામાં આવે છે તથા ચુકવણી કર્યાની જાણ લોકપાલને કરવાની રહેશે.

સેવાભાવી અનંત નંદુના માર્ગદર્શન, ભરતભાઈની સહાય તથા ફરિયાદી સ્વયંની સક્રિયતાથી લોકપાલ યંત્રણાની યથાર્થતા પુરવાર થઈ તથા હર્ષિતભાઈ તથા તેમના પરિવારની ૧૬ મહિનાની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો.

જીઓના મેડિક્લેમ પૉલિસીધારકો તથા જીઓના કર્ણધારોને વિશેષ વિનંતી


૧. જીઓની મેડિક્લેમ માસ્ટર પૉલિસી એપ્રિલ-૨૦૧૭થી શરૂ થઈ છે.

૨. ૨૦૧૬ના ઑક્ટોબરથી ૨૦૧૭ના માર્ચ સુધી માસ્ટર પૉલિસી ખંડિત થઈ છે.

૩. આથી ઑક્ટોબર ૨૦૧૬થી માર્ચ ૨૦૧૭ના સમયગાળામાં ઉદ્ભવેલા ક્લેમની ચુકવણીની મોટી સમસ્યા નિર્માણ થઈ છે.

૪. જૈન સમાજના મધ્યમ અને નિમ્ન સ્તરના પૉલિસીધારકો આના કારણે અસહ્ય યાતના ભોગવી રહ્યા છે. આ બાબતમાં અનેક ફરિયાદો RTI કેન્દ્રો પર મળી રહે છે.

૫. જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ઑર્ગેનાઇઝેશન એક પ્રતિષ્ઠિત સંસ્થા છે. આથી સંસ્થાના સત્તાધારી શ્રીમાનોને વિનંતી કે પૉલિસી ખંડિત થયેલા સમયના ક્લેમ્સ ચુકવણીની કોઈ વ્યવસ્થા ગોઠવી સભ્યોને મદદરૂપ થવાનો સંનિષ્ઠ પ્રયાસ કરે.

૬. ઑક્ટોબર ૨૦૧૬ પહેલાંની વીમા-કંપનીઓ ક્લેમ ચુકવણી માટે અનૈતિકપણે ઠાગાઠૈયા કરે છે. આવી વ્યક્તિઓ વિના સંકોચે તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત ૧૧ RTI કેન્દ્રોનો સંપર્ક કરે. માર્ગદર્શન અને મદદ વિનામૂલ્ય્પે ઉપલબ્ધ છે.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK