બે ઘરનો પરોણો નહીં ઘરનો કે નહીં ઘાટનો કહેવતનો છેદ ઊડ્યો

ત્રણ મેડિક્લેમ પૉલિસીઓ ધરાવનારની પાંચ મહિનાની યાતના RTI કેન્દ્રના માર્ગદર્શનથી એક મહિનામાં દૂર થઈ

rti

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

તળ મુંબઈના ગિરગામમાં રહેતા ભૂપેન્દ્ર શાહપરિવારની સતત સતામણી કરતા બાબુઓને  કસાયેલા સેવાભાવીના સક્રિય માર્ગદર્શનથી અપાયેલી લડતની આ કથા છે.

ભૂપેન્દ્રભાઈ સરકારી વીમા-કંપની યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીની પાંચ લાખની અને ૩,૭૫,૦૦૦ની મળી બે તથા ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીની ૧૫ લાખ રૂપિયાની ફૅમિલી ફ્લોટર પૉલિસીઓ JIO (જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ઑર્ગેનાઇઝેશન)ની શ્રાવક આરોગ્ય સ્કીમની ધરાવતા હતા.

૨૦૧૬ની ૨૭ ઑક્ટોબરે તબિયત બગડતાં જસલોક હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા અને બીજા જ દિવસે ડિસ્ચાર્જ કરવામાં આવ્યા, જેના કુલ ખર્ચ ૭૫,૯૦૩ રૂપિયાનું બિલ યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના TPA (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર) MD ઇન્ડિયાને આપવામાં આવ્યું. ડિસ્ચાર્જ સમરી મુજબ સર્વાઇકલ લિમ્ફનોડ બાયોપ્સી કરવામાં આવી તથા એની સારવાર કરવામાં આવી.

૨૦૧૬ની ૨૫ નવેમ્બરે તબિયત બગડતાં ફરીથી જસલોક હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા. કીમોથેરપી આપી સારવાર કરવામાં આવી તથા બીજા દિવસે ડિસ્ચાર્જ કરવામાં આવ્યા. હૉસ્પિટલના ૮૧,૯૨૨ રૂપિયાના તથા

પોસ્ટ-હૉસ્પિટલાઇઝેશનના ૨૦૬૪ રૂપિયાના ખર્ચની રકમનો દાવો ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના TPA હેલ્થ ઇન્ડિયા TPA સર્વિસિસ પ્રાઇવેટ લિમિટેડને આપવામાં આવ્યો.

૨૦૧૬ની બીજી ડિસેમ્બરે ફરીથી જસલોક હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા અને ડે-કૅર હેઠળ સારવાર કરી એ જ દિવસે ડિસ્ચાર્જ આપવામાં આવ્યો, જેનું હૉસ્પિટલનું ૨૩,૮૩૦ રૂપિયાનું બિલ ફરીથી ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના TPAને આપવામાં આવ્યું.

બે મહિનાનો સમય પસાર થઈ ગયો, પરંતુ TPAએ ન તો દાવાની ચુકવણી કરી કે ન તો કોઈ વાવડ આવ્યા. ભૂપેન્દ્રભાઈનાં પુત્રવધૂ એશાબહેને TPAના સતત સંપર્કમાં રહેવાનું શરૂ કર્યું. બાબુઓએ બહાનાબાજીઓનો ખજાનો ખોલ્યો. એક પછી એક નિતનવાં બહાનાં આપતા રહ્યા ને સમય વ્યતીત થતો ગયો. સાહેબ રજા પર છે, તમારા ક્લેમ્સ પર કાર્યવાહી ચાલુ છે, વીમા-કંપની તથા JIO વચ્ચે અમુક બાબતો પર સંવાદ ચાલુ છે વગેરે નિતનવાં બહાનાંઓની ફેંકંફેંક ચાલુ રહી. પૂછપરછના સતત દોરથી એશાબહેન થાક્યાં નહીં, પરંતુ TPAના બાબુઓ થાક્યા. ત્રણ દાવાઓમાંથી બે દાવા નામંજૂર કરવામાં આવે છેની જાણ કરવામાં આવી. ત્રીજો દાવો ચકાસણી હેઠળ છેનું રટણ ચાલુ રહ્યું. ટેલિફોન અને વ્યક્તિગત મુલાકાતના દોર બાદ ઈ-મેઇલનો દોર શરૂ થયો.

ઈ-મેઇલના સતત દોર દ્વારા બે દાવા નામંજૂર કરવાનાં કારણો પૂછવામાં આવ્યાં. સતત અને સખત પૂછપરછ બાદ અસ્પક્ટ અને સંદેહયુક્ત જવાબ દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું કે કૅન્સરની સારવારના એકધારા દાવાઓ કરવામાં આવેલા હોવાથી આપના દાવાઓ નામંજૂર કરવામાં આવ્યા છે.

હેલ્થ ઇન્ડિયા TPAને આપવામાં આવેલા ત્રણ દાવામાંથી એક દાવો MD ઇન્ડિયાને પણ આપવામાં આવેલો હોવાથી એશાબહેનને શંકા ગઈ કે કદાચ એના કારણે દાવા નામંજૂર કરવામાં આવ્યા હોવા જોઈએ. આથી ટોલ-ફ્રી નંબર પર બે-ત્રણ વખત ફોન કરી એશાબહેને અલગ-અલગ એક્ઝિયુટિવ પાસેથી જાણ્યું કે એક કંપનીમાં દાવો કયોર્ હોય તો બીજી કંપનીમાં પણ દાવો કરી શકાય; પરંતુ પહેલી કંપનીમાં આવેલા દસ્તાવેજો, બિલો, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ વગેરેની સર્ટિફાઇડ કૉપી /સ્કૅન્ડ કૉપી બીજી કંપનીમાં આપવી પડે.

હેલ્થ ઇન્ડિયા TPAએ દાવો રજિસ્ટર કર્યાને ૫૦ દિવસનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો હતો એટલે હવે યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા વીમા-કંપનીના TPAનો દાવો રજિસ્ટર કરવાની મુદત વીતી ગઈ હોવાથી બાવાના બન્ને ભવ બગડ્યા જેવી હાલત થઈ. ન ઘરના રહ્યા, ન ઘાટના.

એશાબહેનનાં સાસુમા ‘મિડ-ડે’ના વાચક હોવાથી તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત જનઅધિકાર અભિયાનની RTI ચળવળથી માહિતગાર હતાં. તેમણે RTI કેન્દ્રનું માર્ગદર્શન અને મદદ મેળવવાની સલાહ આપી. એશાબહેને પ્રસિદ્ધ થયેલા મોબાઇલ-નંબર પર ફોન કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી ને RTI ફોર્ટ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યાં, જ્યાં તેમની મુલાકાત જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી અનંત નંદુ સાથે થઈ. અનંતભાઈ અને સાથીઓએ એશાબહેનની વિટંબણાની વાત શાંતિથી સાંભળી લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી માર્ગદર્શન આપતાં જણાવ્યું કે :

૧.આપે સર્વ પત્રવ્યવહાર, ઈ-મેઇલ્સ તથા મુલાકાતો TPA સાથે કર્યા છે એના બદલે વીમા-કંપનીને લખો અને એ પણ વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટમાં ફરિયાદ નોંધાવી યથાયોગ્ય કરવાની વિનંતી કરો.

૨.આપના ત્રણે દાવાઓ માટે અલગ-અલગ પત્રો લખી વીમા-કંપનીને દાવા નામંજૂર કરવાનાં કારણો પૂછો.

૩.આપે ખરીદેલા વીમા-કવચની પૉલિસીઓ આપની પાસે નથી, આથી ત્રણે વીમા-કવચની પૉલિસીઓ વીમા-કંપનીને આપવાનું કહો.

૪.ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડ અને JIO વચ્ચે થયેલા કરારની પ્રમાણિત કૉપી આપવાનું કહો.

૫. ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના TPA હેલ્થ ઇન્ડિયા TPA સર્વિસિસ પ્રાઇવેટ લિમિટેડને સુપરત કરેલાં સર્વે દસ્તાવેજો, બિલ્સ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ, ડિસ્ચાર્જ ફૉર્મની સર્ટિફાઇડ સ્કૅન કૉપીઓ મગાવો.

૬.હેલ્થ ઇન્ડિયા પાસેથી મળેલા ઉપરોક્ત (૫) મુજબના સર્વે કાગળો, યુનાટેડ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીનાં ક્લેમ્સ-ફૉર્મ્સ ભરી બન્ને પૉલિસીઓ હેઠળ અલગ-અલગ ક્લેમ્સ દાખલ કરો. મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ ૨૦૧૭ની ૧૯ જાન્યુઆરીએ ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટને ફરિયાદ-પત્ર લખ્યો, જેમાં જણાવવામાં આવ્યું :

૧)આપના TPAએ માગેલી સર્વ માહિતી તથા દસ્તાવેજો એકથી વધુ વખત મોકલી આપવામાં આવ્યાં છે, છતાં કોઈ સકારાત્મક પ્રત્યુત્તર પ્રાપ્ત થયા નથી.

૨)આપને TPAનો પત્ર તથા મારા જવાબની પ્રત સર્વે બિડાણ સાથે મોકલાવું છું.

મારા ક્લેમ્સ પર યથાયોગ્ય અને ન્યાયી કાર્યવાહી કરશો. સાથોસાથ પૉલિસી ડૉક્યુમેન્ટની તેમ જ JIO સાથેના કરારની પ્રત માગતા અલગ વિનંતીપત્રો એશાબહેને વીમા કંપનીનાગ્રીવન્સ-સેલમાં જાતે આપી પહોંચ મેળવી.

૨૦૧૭ની ૨૩ જાન્યુઆરીએ JIOના સાયન કાર્યલયમાં બે પત્રો આપ્યા. એક પત્રમાં પૉલિસીની તથા બીજા પત્રમાં વીમા-કંપની સાથે કરેલા કરારની કૉપીઓ આપવાની વિનંતી કરવામાં આવી.

૨૦૧૭ની ૨૪ જાન્યુઆરીના પત્ર દ્વારા પ્રત્યુત્તરમાં ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડે જણાવ્યું કે :

૧.અમારી ક્લેમ પ્રોસેસિંગ ઑથોરિટી, હેલ્થ ઇન્ડિયા TPA પ્રાઇવેટ લિમિટેડે નોંધ્યું છે કે ભૂપેન્દ્રભાઈ પૉલિસી ખરીદ્યાની તારીખથી પહેલાં કૅન્સરની સારવાર સાતત્યપૂર્વક લઈ રહ્યા છે, જેનું વર્ગીકરણ પ્રી-પ્લાન્ડ ટ્રીટમેન્ટમાં થાય છે નહીં કે

પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ રોગમાં; આથી આપનો ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યો છે.

૨.JIOના ઇન્શ્યૉરન્સ બ્રોકર અલાયન્સ ઇન્શ્યૉરન્સ બ્રોકર્સ પ્રા. લિ.એ ૨૦૧૬ની ૧૭ ફેબ્રુઆરીએ ઈ-મેઇલ દ્વારા મોકલાવેલા સભ્યોની વિગતમાં ભૂપેન્દ્ર શાહના નામ સામેની પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ માહિતીની કૉલમમાં ‘કશુ જ નહીં’ (Nil) જણાવેલું હોવાથી આપનો દાવો નામંજૂર કરવામાં આવે છે.

૩.JIO સાથે કોઈ કરાર કરવામાં આવ્યો નથી, આથી કરારનામું આપવાનો પ્રશ્ન ઉદ્ભવતો નથી.

૪.ઓરિજિનલ પૉલિસી ડૉક્યુમેન્ટ JIOના બ્રોકરને JIOને આપવા માટે આપવામાં આવ્યા છે. આથી એ આપની સંસ્થા પાસેથી મેળવી લેશો.

વાર્તાલાપ જીવંત રાખવા એશાબહેનના જીવનસાથી અને પૉલિસીના પ્રથમ નામધારક હિરલભાઈએ ૨૦૧૭ની ૨૫ જાન્યુઆરીએ ફરીથી

વીમા-કંપનીને પત્ર લખી પૉલિસીના કયા ક્લૉઝ હેઠળ ક્લેમ્સ નામંજૂર કરવામાં આવ્યા છે એ જણાવવા કહ્યું. સાથોસાથ JIO કાર્યાલયમાંથી પ્રાપ્ત થયેલાં (૧) પૉલિસી (૨) ગ્રુપ મેડિક્લેમ પૉલિસી શેડ્યુલ તથા (૩) JIOની ટર્મ-કન્ડિશનની કૉપીઓ ઉપરોક્ત પત્ર સાથે મોકલાવી.

બીજા મોરચે એશાબહેને હેલ્થ ઇન્ડિયા TPA સર્વિસિસ પ્રા. લિ.ના વિદ્યાવિહાર કાર્યાલયના સતત સંપર્કમાં રહી તેમને સોંપેલા બધા ડૉક્યુમેન્ટસ, ડિસ્ચાર્જ સમરી, બિલો, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ વગેરેની સ્કૅન્ડ કૉપીઓ મેળવી યુનાઇટેડ ઇન્શ્યૉરન્સ કં. લિ.ના TPA, MD ઇન્ડિયા હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ TPA પ્રા. લિ.ને સુપરત કરી.

અનંતભાઈના સતત સતર્ક માર્ગદર્શન અને એશાબહેનની દોડાદોડે રંગ રાખ્યો. ભૂપેન્દ્રભાઈની ત્રણ વીમા-કંપનીઓની પૉલિસીઓ હેઠળ ત્રણે દાવાઓ હેઠળની ૧,૩૯,૮૭૧ રૂપિયાની રકમ મંજૂર થઈ અને એ પણ વીમા-લોકપાલ યંત્રણા કે RTI કાયદાના ઉપયોગ વગર, માત્ર પત્રવ્યવહાર દ્વારા. પત્રવ્યવહારમાં દર્શિત મુદ્દાઓ પરથી વીમા-કંપનીઓ તથા TPAsના બાબુઓ સમજી ગયા હોવા જોઈએ કે દાવાઓ મંજૂર કરવામાં શાણપણ છે. લંબાવવામાં કદાચ વધુ રકમ ચૂકવવાની તથા ઠપકો મળવાની સંભાવના છે. એક મહિનામાં ભૂપેન્દ્રભાઈના પરિવારની પાંચ મહિનાની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો તથા RTI કેન્દ્રોની યથાર્થતા પુરવાર થઈ.

કથાનકના ઉપયોગી તથા નોંધનીય મુદ્દાઓ

૧. એકથી વધુ મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવનારે દરેક વીમા-કંપનીને હૉસ્પિટલાઇઝેશન થતાં તરત એની જાણ કરવી.

૨. દરેક કંપનીના ક્લેમ-ફૉર્મ ભરી જે કંપનીની પૉલિસીની રકમ વધુ હોય તેમને ઓરિજિનલ દસ્તાવેજ, ડિસ્ચાર્જ ફૉર્મ્સ, બિલો, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ આપવાં તથા એ સર્વેની ફોટોકૉપીઓ પર જે કંપનીને ઓરિજિનલ્સ આપ્યાં હોય એ વીમા-કંપની/વ્ભ્ખ્નું ઍટેસ્ટેશન મેળવી લેવું તથા એ અન્ય કંપનીઓને અરજી સાથે મોકલાવવું.

૩. જો સંજોગોવશાત કે વિસ્મૃતિના કારણે કોઈ કંપનીને જાણ કરવાનું રહી ગયું હોય તો પણ ફૉર્મ ભરી ઍટેસ્ટેડ કૉપીઓ તથા મૂળ કંપનીને કરેલી જાણની ઈ-મેઇલ કૉપી કે લેખિત પત્રની ફોટોકૉપી મોકલી આપવી.

૪. હૉસ્પિટલાઇઝેશનની જાણ કરી નથી એટલે ક્લેમ મંજૂર કરવામાં નહીં આવે એમ ધારી ન લેવું. આજના કથાનકમાં પણ યુનાઇટેડ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડને જાણ કરવામાં નહોતી આવી છતાં ક્લેમ મંજૂર કરવામાં આવ્યો, જેની નોંધ લેશો.

૫. શક્ય હોય ત્યારે વ્યક્તિગત મેડિક્લેમ પૉલિસી લેવા કરતાં ફૅમિલી ફ્લોટર પૉલિસી લેવી, જે વધુ હિતાવહ રહેશે.

૬. ક્લેમ અપૂર્ણ સ્વરૂપે કે નામંજૂર કરવામાં આવે ત્યારે વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ સેલમાં ફરિયાદ નોંધાવી ક્લેમ મંજૂર કરવાની વિનંતી અચૂક કરવી. આમ કરવાથી વીમા કંપની વિરુદ્ધ લોકપાલ-કાર્યાલયમાં ફરિયાદ કરવાનો તથા RTI શસ્ત્રનો ઉપયોગ કરવાનો માર્ગ મોકળો થાય છે.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK