મેડિક્લેમ પૉલિસી ખરીદતી વખતે તથા સારવાર માટે હૉસ્પિટલમાં દાખલ થતી વખતે સાવધાની રાખવી અત્યંત જરૂરી છે

એક ભૂલના કારણે ૯૪,૮૯૧ રૂપિયાનું નુકસાન ભોગવવું પડ્યું

RTI

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

નાલાસોપારા (ઈસ્ટ)માં રહેતા વિજય ગડાની આ રામકહાણી શ્રેષ્ઠ શીખકહાણી બનવાની અહેમિયત ધરાવે છે. તેમણે ભોગવેલા આર્થિક નુકસાનની આ કથા લાખો વાચકો માટે ફાયદાકારક બનવાની તાકાત ધરાવે છે. વિજયભાઈ ગ્રુપ ઇન્શ્યૉરન્સ સ્કીમ હેઠળ સિલ્વર પ્લાનની ૧૫ લાખ રૂપિયાની ફૅમિલી ફ્લોટર પૉલિસી ધરાવતા હતા. ૨૦૧૬ની વીસ ડિસેમ્બરે ડેન્ગી ફીવર હોવાનું નિદાન થતાં હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા. નવ દિવસની સારવારથી સાજા થતાં ૨૦૧૬ની ૨૯ ડિસેમ્બરે રજા આપવામાં આવી.

૨૦૧૭ના જાન્યુઆરી દરમ્યાન સારવારના ખર્ચનો મેડિક્લેમ વીમા-કંપનીમાં દાખલ કરવામાં આવ્યો. ત્રણ મહિનાના સતત ફૉલો-અપમાં બાબુઓએ થકવી નાખ્યા. દર વખતે એક નવું બહાનું સાંભળવાનું અને ધોયેલા મૂળાની જેમ પાછું વળવું.

૨૦૧૭ના એપ્રિલના પ્રથમ અઠવાડિયામાં ધરતીકંપ થાય અને જે આંચકો લાગે એવો આંચકો વીમા-કંપનીના ૨૦૧૭ની ૩ એપ્રિલનો પત્ર મળવાથી વિજયભાઈને લાગ્યો.

બહુ ઠંડે કલેજે બાબુઓએ જે લખ્યું એનો સાર નીચે મુજબ છે :

૧. આપની પૉલિસી SAY (શ્રાવક આરોગ્યમ યોજના) સ્કીમ હેઠળ લીધી છે.

૨. SAYના સિલ્વર પ્લાન હેઠળ આપની પૉલિસી આપવામાં આવી છે.

૩. ઉપરોક્ત (૨) હેઠળ આપેલી પૉલિસીઓ હેઠળ માત્ર કૅશલેસ ટ્રીટમેન્ટની જવાબદારી વીમા-કંપનીએ લીધી છે.

૪. આપનો ક્લેમ રીઇમ્બર્સમેન્ટ (પુન:ચુકવણી)માં વર્ગીકૃત થાય છે, જેના માટે વીમા-કંપનીએ કોઈ જવાબદારી અદા કરવાની રહેતી નથી.

આથી...

૫. આપનો પૂર્ણ ક્લેમ રેપ્યુડિએશન અર્થાત નકારવામાં આવે છે તથા આપની ક્લેમ-ફાઇલ બંધ કરી દેવામાં આવે છે.

નસીબજોગે સોફા પર બેસી પત્ર વાંચતા હતા. જો ઊભા હોત તો તમ્મરના કારણે જમીનદોસ્ત થઈ જાત. શું કરવું અને શું ન કરવું એની જબરદસ્ત અસમંજસમાં હતા. આસ્તે-આસ્તે કળ વળતાં બહાર નીકળવાના પર્યાય વિચારતા થયા.

મિડ-ડેના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે કૉલમ પણ વાંચતા અને એના કારણે તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત RTI ચળવળથી સુપેરે વાકેફ હતા. RTI કેન્દ્રનાં સલાહ-સૂચન લેવાનું મનોમન નક્કી કર્યું. જૂનાં છાપાંઓ બહાર કાઢ્યાં. શનિવારના મિડ-ડેના અંકો અલગ તારવી વાંચન શરૂ કર્યું. તેમના સદ્નસીબે, મેડિક્લેમની વિટંબણા અને RTI કેન્દ્રની મદદ અને માર્ગદર્શનના કારણે આવેલા સુખદ અંતની કથા વાંચવામાં આવી. RTI હેલ્પલાઇનમાં પ્રસિદ્ધ થયેલા સંપર્ક-નંબર પર ફોન કર્યો, જે દાદર કેન્દ્રના સેવાભાવી હેમંત ગોસરનો હતો. હેમંતભાઈએ આપેલા દિવસ અને સમયે વિજયભાઈ દાદર કેન્દ્રમાં પહોંચ્યા. હેમંતભાઈ તથા કેન્દ્રના અન્ય સાથીઓએ વિજયભાઈની વેદના શાંતિથી સાંભળી, લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કર્યો, આપસમાં ચર્ચા-વિચારણા કરીને લોકપાલ સમક્ષ ફરિયાદ નોંધાવવાનો નિર્ણય કર્યો તથા લોકપાલને ઉદ્દેશીને વિસ્તૃત ફરિયાદ બનાવી આપી.

૨૦૧૭ની ૧૧ મેએ ફરિયાદ

જીવન-દર્શન, એન. સી. કેલકર માર્ગ, નારાયણપેઠ, પુણે- ૪૧૦ ૦૩૦ સ્થિત લોકપાલ કાર્યાલયમાં દાખલ કરવામાં આવી, કારણ કે વિજયભાઈ નાલાસોપારા રહેતા હોવાથી પુણેના લોકપાલના કાર્યાલયના ક્ષેત્રમાં આવતી હતી. ફરિયાદના પ્રત્યુત્તરમાં જૂનના પ્રથમ અઠવાડિયામાં લોકપાલના કાર્યાલયમાંથી પત્ર આવ્યો, જે દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું કે ‘ફરિયાદની સુનાવણી બેલાપુર, નવી મુંબઈસ્થિત લોકપાલ કાર્યાલયમાં ૨૦૧૭ની ૩૦ જૂને રાખવામાં આવી છે, આપની રજૂઆત લેખિત સ્વરૂપે મોકલી શકો છો, સુનાવણીના દિને આપ સ્વયં રજૂઆત કરી શકો છો અથવા આપ પ્રતિનિધિ પણ નીમી શકો છો જે આપના વતી રજૂઆત કરી શકશે, સુનાવણી વખતે આપે તથા આપના પ્રતિનિધિએ સરકાર દ્વારા અપાયેલું ફોટો આઇડેન્ટિટી કાર્ડ લાવવું જરૂરી રહેશે.’

પત્ર લઈ વિજયભાઈ અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી કેન્દ્ર પર આવતાં તેમને કઈ-કઈ રજૂઆતો, કેવી રીતે કરવી એનું માર્ગદર્શન આપવામાં આવ્યું.    

સુનાવણીના દિને ફરિયાદ પક્ષ વતી વિજયભાઈ તથા વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિ હાજર રહ્યા.

લોકપાલે વિજયભાઈને ક્લેમ બાબત પોતાનો પક્ષ માંડવા જણાવતાં હેમંતભાઈ અને સાથીઓએ આપેલા માર્ગદર્શન મુજબ તેમણે નીચે મુજબ રજૂઆતો કરી :

૧) પૉલિસીધારકને પૉલિસી મળે એ જોવાની વીમા-કંપનીની મૂળભૂત ફરજ છે, જે એમણે બજાવી ન હોવાથી મેડિક્લેમ પૉલિસીનાં ધારાધોરણો તથા નિયમાવિલની તેમને જાણ નહોતી.

૨) પૉલિસી હેઠળના ક્લેમ ચૂકવવાની વેળાએ વીમા-કંપનીએ અમને જાણ કરી કે પૉલિસી કૅશલેસ સ્કીમ હેઠળ આપવામાં આવી હતી, જેમાં વીમાધારકે સારવાર માટે કરેલા ખર્ચની ચૂકવણી કરવાની જોગવાઈ જ નથી.

૩) ઉપરોક્ત (૧) અને (૨)ના કારણે વીમા-કંપની તથા ગ્રુપ-આયોજકે તેમની સાથે છેતરપિંડી કરી છે, આથી તેમની સજાના સ્વરૂપે આપ નામદાર મેડિક્લેમની પૂર્ણ રકમ આપવાનો આદેશ આપે એવી નમþ વિનંતી છે.

વિજયભાઈની રજૂઆત સાંભળ્યા બાદ લોકપાલે વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિને તેમનો પક્ષ માંડવા જણાવ્યું, જેના પ્રત્યુત્તરમાં નીચે મુજબ રજૂઆતો કરવામાં આવી :

૧) વીમાધારકે ગ્રુપ ઇન્શ્યૉરન્સ સ્કીમ હેઠળ ૧૫ લાખ રૂપિયાની સિલ્વર પ્લાનની ફૅમિલી ફ્લોટર પૉલિસી લીધી છે.

૨) સિલ્વર પ્લાન પૉલિસી મુજબ માત્ર કૅશલેસ સારવાર માટે જ વીમા-કંપની ક્લેમ આપવા બંધાયેલી છે.

૩) વીમા-કંપની તથા જે ગ્રુપના ફરિયાદી સભ્ય છે એ ગ્રુપ સાથે થયેલા MoU (મેમોરેન્ડમ ઑફ અન્ડરસ્ટૅન્ડિંગ) અન્વયે સિલ્વર પ્લાન હેઠળ એક તથા ગોલ્ડ પ્લાન હેઠળ ચાર પ્રકારની પૉલિસીઓ ખરીદવાના વિકલ્પની જોગવાઈ છે. નામદારસાહેબને જણાવવાનું કે MoUના પાના-નંબર ૧૧થી ૧૩ પર દર્શાવેલાં સિલ્વર પ્લાનનાં ધારાધોરણો તથા નિયમાવિલ મુજબ માત્ર કૅશલેસ સારવાર હેઠળ વીમા-કંપની ક્લેમ આપવા બંધાયેલી છે, પરંતુ વીમાધારકે કરેલા મેડિકલ ખર્ચની પુન:ચુકવણી કરવાની જોગવાઈ નથી.

૪) વીમા-કંપનીએ ઉપરોક્ત (૩)માં જણાવેલી જોગવાઈ મુજબ મેડિક્લેમ નકારેલો છે, જે પૉલિસી તથા પ્ંશ્નાં ધારાધોરણ અને નિયમાવિલ મુજબ સુસંગત છે.

૫) આથી ફરિયાદીએ કરેલી રજૂઆત મુજબ વીમા-કંપની રીઇમ્બર્સમેન્ટ (પુન:ચુકવણી) કરવા બંધાયેલી નથી. અત: ફરિયાદીની અપીલ ડિસમિસ-રદબાતલ કરવામાં આવે એવી વિનંતી છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ લોકપાલે વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિને પૂછ્યું કે વીમાધારકને મેડિક્લેમ પૉલિસી હેઠળનાં ધારાધોરણો તથા નિયમાવલિની જાણ કઈ રીતે થાય? પ્રત્યુત્તરમાં વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિએ જણાવ્યું કે નામદારશ્રીને જાણ થાય કે વીમાધારક ગ્રુપની વેબસાઇટ પર સર્વે માહિતી મૂકવામાં આવી છે.

નામદારે વિજયભાઈને પૂછ્યું કે આપે કૅશલેસ સગવડનો ઉપયોગ કેમ ન કર્યો? એના જવાબમાં ફરિયાદીએ જણાવ્યું કે તેમણે જે હૉસ્પિટલમાં સારવાર લીધેલી એ વીમા-કંપનીના નેટવર્કની હૉસ્પિટલ ન હોવાથી વીમા-કંપનીએ જ કૅશલેસની મારી વિનંતી ઠુકરાવી દીધી હતી.

બન્ને પક્ષકારોની રજૂઆત તથા તેમને પૂછવામાં આવેલા પ્રશ્નોના ઉત્તર મેળવ્યા બાદ લોકપાલે ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે :

૧) વીમાધારક ગ્રુપની વેબસાઇટ પર મેડિક્લેમની માસ્ટર પૉલિસી મૂકવામાં આવી હોવાથી વ્યક્તિગત પૉલિસીધારકને પૉલિસીની કૉપી આપવામાં આવી નથી કે એનાં ધારાધોરણો, નિયમાવિલની જાણ કરવામાં આવી નથીની ફરિયાદમાં વજૂદ જણાતું નથી અને એથી એને સેવામાં ઊણપ તરીકે ગણાવી ન શકાય.

૨) નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાં સારવાર તથા કૅશલેસ એ પૉલિસીની મુખ્ય જોગવાઈઓ છે, જેનું પાલન ફરિયાદીએ કર્યું નથી. ઉપરોક્ત (૧) અને (૨)ના અનુસંધાનમાં વીમા-કંપનીના ક્લેમ નકારવાના નિર્ણયમાં દખલ કરવાનું કારણ જણાતું ન હોવાથી ફરિયાદ રદબાતલ કરવામાં આવે છે.

૩) ઉપરોક્ત ચુકાદો ફરિયાદીને અમાન્ય હોય તો તે રાષ્ટ્રના કાયદા મુજબ અન્ય ફોરમ કે કોર્ટમાં જવાની સ્વતંત્રતા ધરાવે છે.

લેખિત ચુકાદો ૨૦૧૭ની ૩૧ જુલાઈએ આપવામાં આવ્યો, જે લઈને વિજયભાઈ દાદર-કેન્દ્ર પર અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી ગયા જે વાંચીને હેમંતભાઈ તથા અન્ય સાથીઓએ કન્ઝયુમર ફોરમમાં ફરિયાદ દાખલ કરવાની સલાહ આપી તથા એ માટે જરૂરી સલાહસૂચના-માર્ગદર્શન આપવાની તૈયારી પણ દર્શાવી.

ઉપસંહાર

મેડિક્લેમ અને લાઇફ ઇન્શ્યૉરન્સ પૉલિસી ખરીદતાં પહેલાં તેમની નિયમાવિલ તથા ધારાધોરણોનું વાંચન કરી ઝીણવટપૂર્વક અભ્યાસ કરવો અત્યંત જરૂરી છે.

સસ્તું છે એટલે સારું છેની સમજ્યા વગરની માન્યતા મોંઘી પડે છે. આજનું કથાનક  એનું ઉમદા ઉદાહરણ છે.

શક્ય હોય ત્યાં સુધી ગ્રુપ ઇન્શ્યૉરન્સ હેઠળ પૉલિસી કઢાવવાનું ટાળો.

પૉલિસીનાં ધારાધોરણો કે નિયમાવિલ સમજાતાં ન હોય તો તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત ૧૨ RTI કેન્દ્રોના સેવાભાવીઓની નિ:શુલ્ક સેવા લઈ શકાય.

યાદ રહે આળસ નુકસાનને આમંત્રે છે.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK