ફરિયાદ કર્યાના એકવીસમા દિવસે ફેંસલો

મેડિક્લેમની ૧૦,૪૫,૦૦૦ રૂપિયાની રકમ નામંજૂર કરી દાદ-ફરિયાદને કાને ન ધરનારના વીમા-લોકપાલે કાન આમળ્યા અને સંપૂર્ણ રકમ ચૂકવવાનો ઐતિહાસિક ચુકાદો આપ્યો

rti


RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

કલ્યાણમાં રહેતા બિમલ શાહને સરકારી વીમા-કંપની દ્વારા થયેલા અન્યાય તથા એની સામેની બે મહિનાની સફળ લડતની આ કથા છે.

જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ઑર્ગેનાઇઝેશન (JIO)ની ગ્રુપ મેડિકલ ઇન્શ્યૉરન્સ ફૅમિલી-ફ્લોટર પૉલિસી તે ત્રણ વર્ષથી ધરાવતા હતા. દર વર્ષે પૉલિસી આપનાર વીમા-કંપની બદલાતી. ૨૦૧૬ની ૧૬ ફેબ્રુઆરીથી રિન્યુઅલ કરાવેલી પૉલિસી સરકારી વીમા-કંપની ધી ઓરિએન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડ દ્વારા અપાયેલી હતી.

૨૦૧૬ની ૧ જુલાઈથી બિમલભાઈનાં પત્ની ધર્મિષ્ઠાબહેનની બ્રેસ્ટ-કૅન્સરની સારવાર ભાયખલાસ્થિત મસીના હૉસ્પિટલમાં ચાલતી હતી. સામાન્યપણે કૅન્સરની સારવાર કીમોથેરપી અને રેડિયેશન દ્વારા થતી હોવાથી લાંબો સમય ચાલે.

સારવારના કુલ ૧૭ ક્લેમ સમયાંતરે ફાઇલ કરવામાં આવ્યા, જેમાંથી છ ક્લેમની રકમ મંજૂર કરવામાં આવી. અચાનક ત્યાર બાદના ક્લેમ નામંજૂર કરવામાં આવ્યા, જેના કારણમાં દર્શાવવામાં આવ્યું કે...

૧. પૉલિસી લેતી વખતે દરદીની કૅન્સરની સારવાર ચાલુ હતી.

૨. ઉપરોક્ત હકીકત પૉલિસી લેતી વખતે ભરવામાં આવેલા પ્રપોઝલ-ફૉર્મમાં જણાવવામાં આવી નથી.

અહી પ્રશ્ન એ ઉદ્ભવે છે કે છ-છ ક્લેમ મંજૂર કર્યા ત્યારે પણ વસ્તુસ્થિતિ એ જ હતી તો અન્ય અગિયાર ક્લેમ મંજૂર થવા જ જોઈએ.

બિમલભાઈએ પોતાની રીતે શક્ય હોય એ મહેનત કરી, પરંતુ બાબુમોશાયોએ કોઈ મચક ન આપી.

મિડ-ડેના નિયમિત વાચક હોવાના નાતે તેઓ આ કટાર પણ વાંચતા હોવાથી તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત જનાધિકાર અભિયાન તથા રાઇટ ટુ ઇન્ફર્મેશન (RTI) ચળવળથી સુપરિચિત હતા.

૨૦૧૭ના ફેબ્રુઆરી મહિનામાં તેઓ અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી RTI કેન્દ્ર-થાણેની મુલાકાતે પહોંચ્યા, જ્યાં તેમની મુલાકાત કેન્દ્રનિયામક રાજેન ધરોડ તથા મેડિક્લેમ નિષ્ણાત રૂપેશ વીરા સાથે થઈ. સર્વે સેવાભાવીઓએ તેમની વેદનાની વાત શાંતિથી સાંભળી અને લાવેલી

ફાઇલનો અભ્યાસ કર્યો તથા વિગતવાર ફરિયાદ-કમ-વિનંતી પત્રો વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ સેલ, વીમા-કંપનીની હેડ-ઑફિસ, વીમા-કંપનીની વ્ભ્ખ્ (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર) તથા વીમા-કંપનીમાં થ્ત્બ્નું પ્રતિનિધિત્વ કરતી બ્રોકર કંપની અલાયન્સ ઇન્શ્યૉરન્સ બ્રોકર્સ પ્રાઇવેટ લિમિટેડને લખ્યા જે તેમને બિમલભાઈએ મોકલાવી આપ્યા. ચારેય કંપનીના બાબુઓએ એકમતે મૌન ધારણ કરી લીધું. ભૂલ હોય, પોતાનો કેસ નબળો હોય કે ફરિયાદી-વિનંતીકર્તાનું કામ જ ન કરવાનું નક્કી કરી લીધું હોય ત્યારે આ તરકીબ અજમાવવામાં આવે છે.

ત્રણેક અઠવાડિયાં વીતી ગયાં છતાં જવાબ ન આવવાથી બિમલભાઈ ફરીથી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી RTI કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. રાજેનભાઈ, રૂપેશભાઈ તથા સાથીઓએ ચર્ચા કરીને RTI કાયદા હેઠળની પ્રથમ અરજી કરવાનું નક્કી કરતાં અરજી બનાવી આપવામાં આવી, જે વીમા-કંપનીના CPIO (સેન્ટ્રલ પબ્લિક ઇન્ફર્મેશન ઑફિસર)ના કાર્યાલયમાં જમા કરવામાં આવી; જેનો ગેરમાર્ગે દોરવતો અધૂરો જવાબ આપવામાં આવ્યો.

૨૦૧૭ના એપ્રિલના પ્રથમ અઠવાડિયામાં બિમલભાઈ કેન્દ્ર પર ઉપરોક્ત જવાબ લઈ પહોંચતાં સેવાભાવીઓએ આપસમાં ચર્ચા કર્યા બાદ વીમા-લોકપાલને ફરિયાદ કરવાનો નિર્ણય લીધો તથા રાજેનભાઈ, રૂપેશભાઈએ વિગતવાર ફરિયાદ-પત્ર બનાવી આપ્યો, જે જીવન દર્શન, ત્રીજે માળે, એન. સી. કેલકર રોડ, નારાયણ પેઠ, પુણે-૪૧૧ ૦૩૦સ્થિત લોકપાલ કાર્યાલયમાં સુપરત કરવામાં આવ્યો. ૨૦૧૭ની ૨૮ એપ્રિલની સુનાવણીની જાણ કરતો પત્ર લઈ બિમલભાઈ કેન્દ્ર પર આવતાં તેમને સુનાવણીની પ્રક્રિયા સમજાવવામાં આવી તથા કેવી રીતે કઈ-કઈ રજૂઆતો કરવી એનું માર્ગદર્શન આપવામાં આવ્યું.

સુનાવણીના દિવસે અને સમયે બિમલભાઈ નવી મુંબઈસ્થિત બેલાપુરની લોકપાલની ચેમ્બરમાં પહોંચ્યા. વીમા-કંપની તથા TPAના પ્રતિનિધિઓ પણ હાજર રહ્યા.

બિમલભાઈએ તેમની વિટંબણાની વાતનો ટૂંકો સાર જણાવ્યો તથા કોઈ પણ વાજબી કારણ આપ્યા વગર વીમા-કંપનીએ એકતરફી લીધેલો નિર્ણય ગેરવાજબી, અન્યાયી તથા પૉલિસીની ટમ્ર્સ-કન્ડિશન્સથી વિરુદ્ધ હોવાથી તેમને અમાન્ય હોવાનું જણાવ્યું તથા વીમા-કંપનીને ક્લેમ ચૂકવવાનો હુકમ કરવાની લોકપાલને વિનંતી કરી.

પ્રતિવાદી વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિએ રજૂઆત કરતાં જણાવ્યું કે :

૧. પૉલિસીની શરૂઆત પહેલાંથી દરદીને કૅન્સરની બીમારી હતી તથા એની સારવાર લેવાતી હતી.

૨. થ્ત્બ્ના પ્રતિનિધિ અલાયન્સ ઇન્શ્યૉરન્સ બ્રોકર્સ પ્રાઇવેટ લિમિટેડે આ દર્દની માહિતી પ્રપોઝલ ફૉર્મમાં આપી નથી તથા PED (પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ)ની કૉલમના પ્રત્યુત્તરમાં ‘કંઈ જ નહીં - NIL’ લખ્યું છે.

૩. ઉપરોકત બાબતો વીમા-કંપનીને ન જણાવ્યાથી ગેરવાજબી રજૂઆત થઈ છે તથા વીમા-કંપનીના નિર્ણય પર અસર કરનારી બાબતો ન જણાવ્યાથી પૉલિસીની ટર્મ-કન્ડિશનનો ભંગ થયો છે.

૪. પ્રતિવાદીએ લેખિત રજૂઆત SCN  (સેલ્ફ-કન્ટેઇન્ડ નોટ) દ્વારા કરી, જેમાં જણાવવામાં આવ્યું કે :

(અ) JIO એક ધાર્મિક સંસ્થા છે, જેમણે એક ગ્રુપ બનાવ્યું અને એમના થોડા સભ્યો મેમ્બર થયા અને તેમણે મેડિક્લેમ પૉલિસી લેવાનું નક્કી કર્યું.

(બ) વિવિધ વીમા-કંપનીઓને તેમના એજન્ટો-બ્રોકર્સ મારફત સંપર્ક કર્યો. અમને પણ અલાયન્સ ઇન્શ્યૉરન્સ બ્રોકર્સ પ્રાઇવેટ લિમિટેડ દ્વારા દરખાસ્ત મળી, પરંતુ એ દરખાસ્તમાં મેમ્બર્સના PED (પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝ) વિશે કંઈ જણાવવામાં આવ્યું નથી. ઘણા સારવાર લેતા સભ્યો ગ્રુપમાં જોડાયા છે, જેથી તેમની સારવારનો ખર્ચ વીમા-કંપની પાસેથી વસૂલ કરી શકાય.

ઉપરોક્ત વીમાની મૂળભૂત પરિકલ્પના તથા સિદ્ધાંતથી વિરુદ્ધ છે.

૫. ૨૦૧૭ની ૧૫ ફેબ્રુઆરી સુધી ૧૨૧૦ ક્લેમ્સની ૯,૨૭,૪૦,૩૮૩ રૂપિયાની રકમ ચૂકવવામાં આવી છે. તથા ૧૨૨ ક્લેમ્સના ૧,૧૧,૩૨,૭૬૬ રૂપિયા ચૂકવવાના બાકી છે. જ્યારે ૧૪૭૪ કુટુંબની ૬૯૨૦ વ્યક્તિઓને વીમા-કવચ પૂરું પાડવામાં આવ્યું છે, જેના પ્રીમિયમના માત્ર ૬,૨૪,૫૬,૨૪૫ રૂપિયા જ પ્રાપ્ત થયા છે. અર્થાત્ ૧૦૦ રૂપિયાના પ્રીમિયમ સામે વીમા-કંપનીએ ૧૬૬.૩૧ રૂપિયા ચૂકવી દીધા છે. હજી બીજા કલેમ્સ આવવાની શક્યતા છે, જેના કારણે કંપનીએ વધુ નુકસાન ઉઠાવવું પડશે.

૬. પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ ડિસીઝની સારવારની રકમ આપવા વીમા-કંપની બંધાયેલી છે, પરંતુ વીમાની પૉલિસી લેતી વખતે સતત ચાલુ રહેતી સારવાર હેઠળના ખર્ચાઓ આપવા બંધાયેલી નથી.

૭. પૉલિસીની નિયમાવલિ મુજબ હૉસ્પિટલમાંથી ડિસ્ચાર્જ લીધાની તારીખથી ૩૦ દિવસની અંદર ક્લેમ દાખલ કરવો જોઈએ, જ્યારે અહીં ક્લેમ્સ મોડા દાખલ કરવામાં આવ્યા છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ માનનીય લોકપાલશ્રીએ પોતાના નિરીક્ષણમાં જે જણાવ્યું એનો સારાંશ નીચે પ્રમાણે છે...

૧. પૉલિસીની જવાબદારીની

ગણતરી-અન્ડરરાઇટિંગ કરવામાં વીમા-કંપનીની અત્યંત બેદરકારી દેખાય છે. તેમ જ ગ્રુપ ઇન્શ્યૉરન્સ પૉલિસીના મૂળભૂત અને પ્રાથમિક  સિદ્ધાંતોની પણ ઉપેક્ષા કરેલી દેખાય છે.

૨. આ ગ્રુપ-પૉલિસીમાં થનારા નુકસાન માટે કંપની જ જવાબદાર છે, કારણ કે જવાબદારીની ગણતરી તથા ગ્રુપ-પૉલિસીના સિદ્ધાંતોની અવહેલના કરવામાં આવી છે.

૩. ફરિયાદીનું વીમા-પૉલિસીનું પ્રપોઝલ-ફૉર્મ રજૂ કરવામાં પ્રતિવાદી નિષ્ફળ નીવડ્યા છે.

૪. વીમા-કંપનીએ ફરિયાદીના શરૂઆતના છ દાવાઓની ચુકવણી કરી છે. આથી પ્રતિવાદીએ દાવાઓની ચુકવણીની જવાબદારી સ્વીકારી હોવાથી હવે એમાં ન તો પારોઠનાં પગલાં ભરી શકે કે ન તો દાવો નામંજૂર કરવા એની પ્રતિબદ્ધતા બદલાવી શકે છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ તથા રજૂ કરવામાં આવેલા દસ્તાવેજોને આધારે વીમા-કંપનીને આદેશ આપવામાં આવે છે કે ફરિયાદીને ૧૦,૪૫,૦૦૦ રૂપિયાની દાવાની પૂરી રકમ ફરિયાદીના સ્વીકાર-પત્ર મળ્યાના ૧૫ દિવસમાં ચૂકવવામાં આવે, તથા રકમ ચુકવણીની લેખિત જાણ લોકપાલ કાર્યાલયને કરવાની રહેશે .

લોકપાલ તથા તેમના કાર્યાલયની દક્ષતા, જ્યેષ્ઠ સેવાભાવીઓ રાજન ધરોડ તથા રૂપેશ વીરાની કર્તવ્યનિષ્ઠાના કારણે ધર્મિષ્ઠાબહેન તેમ જ બિમલભાઈનો અધિકાર પ્રસ્થાપિત થયો તથા તેમની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો.

RTI હેલ્પ-લાઇન

કેન્દ્રનું સરનામું : તરુણ મિત્ર મંડળ, c/o શ્રી અજિત ભક્તામર જિનાલય, બીજે માળે, રામ મારુતિ ક્રૉસરોડ-નંબર ૧, નૌપાડા, થાણે (વેસ્ટ).

કેન્દ્ર પ્રત્યેક રવિવારે સવારના ૧૧થી બપોરના ૧ દરમ્યાન કાર્યરત રહે છે.

કેન્દ્રના સેવાભાવીઓના સંપર્ક નંબરો, જેનો માત્ર ઉપયોગ અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવવા જ કરવો.

કેન્દ્રનિયામક તથા આજના કથાનાયક : રાજેન ધરોડ : ૯૮૨૦૫ ૩૫૨૭૧

આજના સહ-કથાનાયક : રૂપેશ વીરા-શાહ : ૯૮૨૧૨ ૧૮૭૩૫

રાહુલ વધાણ : ૯૮૯૨૨ ૯૮૦૦૭

ડૉ. તુષાર હેબાલકર : ૯૮૨૦૬ ૭૧૩૧૪

ડૉ. ગીતા હેબાલકર : ૯૩૨૩૫ ૭૯૬૨૩

બલરામ બથીજા : ૯૮૨૦૫ ૨૪૧૩૨

અશોક વઝે : ૯૮૯૨૦ ૨૪૮૨૦

મનીષ ગાલા : ૯૩૨૨૨ ૬૬૧૧૬

મુલકિત શાલિયા : ૯૦૭૬૧ ૮૮૪૨૩

JIO ગ્રુપ તથા અન્ય ગ્રુપ મેડિક્લેમ પૉલિસીના ધારકો ખાસ ધ્યાન રાખો

૧. JIO ગ્રુપ ઇન્શ્યૉરન્સ લેનાર વીમા-કંપનીઓ દર વર્ષે બદલાય છે, જેના કારણે એના કાયદાઓ અને ધારાધોરણોમાં ફેરફાર થાય છે. આથી થ્ત્બ્ની પૉલિસી સાથે અન્ય એક મેડિક્લેમ પૉલિસી લેવાનું હિતાવહ રહેશે.

૨. થ્ત્બ્ની હાલની પૉલિસી સ્ટાર હેલ્થ ઍન્ડ અલાઇડ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની પ્રાઇવેટ લિમિટેડ દ્વારા અપાયેલી છે તથા સારવાર એમના દ્વારા મંજૂર થયેલી નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાં લેવાનો આગ્રહ રાખે છે. આથી શક્ય હોય તો વીમા-કંપનીની નેટવર્ક હૉસ્પિટલમાં જ સારવાર લેવી. નેટવર્ક બહારની હૉસ્પિટલમાં લીધેલી સારવારના ક્લેમ્સ મેળવવામાં વિલંબ તથા અડચણો આવે છે, જે જાણ ખાતર.

૩. ગ્રુપ મેડિક્લેમ પૉલિસીની મૂળ પૉલિસી મેળવવી તથા એની નિયમાવલિ (ટમ્ર્સ-કન્ડિશન્સ) જરૂર વાંચીને સમજી લેવી.

૪. જો વીમા-કંપની પૉલિસીની કૉપી ન આપે-મોકલાવે તો RTI કાયદા હેઠળ પ્રથમ અરજી કરી મેળવી શકાય.

૫. વધુ માર્ગદર્શન માટે તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત ૧૧ RTI કેન્દ્રોની નિ:શુલ્ક સેવા ઉપલબ્ધ છે.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy