ક્લેમ રિજેક્ટ કરવાની વીમા-કંપનીની દાનત પર આખરે વીમા-લોકપાલે પાણી ફેરવી નાખ્યું

સેન્ટ્રલ રેલવેના માટુંગા વિસ્તારમાં રહેતાં ૭૫ વર્ષનાં કોકિલા રજનીકાન્ત ગાંધી જૈન હોવાના નાતે જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ઑર્ગેનાઇઝેશન (JIO)ની ICICI લોમ્બાર્ડ જનરલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની પાંચ લાખ રૂપિયાની ગ્રુપ મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતાં હતાં.

tri


RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

૨૦૧૬ની ૨૭ એપ્રિલે છાતીમાં દુ:ખાવો ઊપડતાં ફૅમિલી ડૉક્ટર ભૂપેન્દ્ર હરિયાને ઘરે બોલાવ્યા. તપાસતાં ચિહ્નો બરાબર ન જણાતાં હૉસ્પિટલમાં તરત દાખલ કરવાની સલાહ આપી. ડૉક્ટર અરુણ બી. શાહની દેખરેખ હેઠળ સૈફી હૉસ્પિટલમાં ICUમાં વહેલી સવારે પાંચ વાગ્યે દાખલ કરવામાં આવ્યાં.

૨૦૧૬ની ૨૯ એપ્રિલે તબિયતમાં સુધારો થતાં હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી. ૨૦૧૬ની ૧૬ મેએ વીમા-કંપનીના કાર્યાલયમાં ૪૧,૬૮૬ રૂપિયાનો ક્લેમ ફાઇલ કરવામાં આવ્યો.

૨૦૧૬ની ૨૮ જૂને ICICI લોમ્બાર્ડ કંપનીનો પત્ર આવ્યો, જેમાં જણાવવામાં આવ્યું હતું કે આપવામાં આવેલી સારવાર OPD મારફત આપી શકાત, હૉસ્પિટલાઇઝેશનની જરૂરિયાત ન હોવાથી આપનો દાવો નામંજૂર કરવામાં આવે છે.

‘મિડ-ડે’નાં નિયમિત વાચક હોવાને નાતે RTI કાયદાની તાકાતથી તેમ જ તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત RTI કેન્દ્રોથી માહિતગાર હતાં. વીમા-કંપનીના બાબુઓની નકારાત્મકતાથી વિચલિત થયા વગર તેઓ મેડિક્લેમની ફાઇલ લઈને માટુંગાના RTI કેન્દ્ર પર અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવીને પહોંચ્યાં, જ્યાં તેમની મુલાકાત કેન્દ્રનિયામક રિતીન ભારાણી સાથે થઈ. રિતીનભાઈ તથા સાથીઓએ તેમની વિટંબણાની વાત શાંતિથી સાંભળી, લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી ડૉક્ટર અરુણ બી. શાહની સહી સાથેનું સર્ટિફિકેટ લઈ આવે કે જેમાં પ્રતિપાદિત કરવામાં આવ્યું હોય કે જ્યારે કોકિલાબહેનને હૉસ્પિટલમાં લાવવામાં આવેલાં ત્યારે તેમની શારીરિક સ્થિતિ ગંભીર હતી એથી તાત્કાલિક ધોરણે સારવારની જરૂરિયાત હોવાથી હૉસ્પિટલના ICU વૉર્ડમાં દાખલ કરવામાં આવેલાં.

૨૦૧૬ની ૨૮ જુલાઈની તારીખનો પત્ર-સર્ટિફિકેટ મળતાં બધા દસ્તાવેજો હૉસ્પિટલનાં બિલો તથા ડિસ્ચાર્જ સમરી વગેરેની ફોટોકૉપી સાથે સર્ટિફિકેટ વીમા-કંપનીને મોકલવામાં આવ્યું.

ચા કરતાં કીટલી વધુ ગરમ હોવાના ન્યાયે કન્સલ્ટિંગ ફિઝિશ્યનના લેખિત અભિપ્રાયની અવગણના અને અવહેલના કરી ફરીથી ક્લેમ નામંજૂર કરતો પત્ર મોકલ્યો. નિર્ણયની ફેરવિચારણા કરવાના ત્રણ વિનંતી-પત્રો મોકલ્યા.

૨૦૧૬ની ૧૨ ઑગસ્ટ, ૧૫ સપ્ટેમ્બર અને ૨૭ સપ્ટેમ્બરના જવાબી પત્રોમાં વીમા-કંપનીના બાબુઓએ માત્ર તારીખો બદલાવી અને જૂનું ગાણું ગાતાં રહ્યા.

૨૦૧૬ની ૧૩ નવેમ્બરે છેવટે થાકી-હારીને રજનીકાન્તભાઈ સર્વે પત્રવ્યવહાર લઈ કેન્દ્ર પર આવતાં રિતીનભાઈ તથા સાથીઓએ વીમા-કંપનીના બાબુઓની નકારાત્મક વિચારધારા પર બે બાજુથી હુમલો કરવાની યોજના બનાવી અને એ અનુસાર પ્રથમ RTI કાયદા હેઠળની પ્રથમ અરજી બનાવી આપી, જેમાં નીચેની વિગતે માહિતી માગવામાં આવી:

૧. ૨૦૧૬ની ૨૮ જુલાઈના મારા પત્ર પર કરવામાં આવેલી કાર્યવાહીની ક્રમબદ્ધ માહિતી આપશો તથા પત્રની સાંપ્રત સ્થિતિ જણાવશો.

૨. જો મારા ઉપરોક્ત પત્ર પર કાર્યવાહી કરવામાં ન આવી હોય કે કાર્યવાહી અધૂરી કરવામાં આવી હોય તો એના માટે નોંધાયેલાં કારણો જણાવશો.

૩. મારા પત્ર પર કાર્યવાહી કરવાની જવાબદારી ધરાવનાર અધિકારીનું નામ, હોદ્દો, કંપની દ્વારા અપાયેલા મોબાઇલના તથા ઑફિસની ડાયરેક્ટ લાઇનના ટેલિફોન નંબર આપશો.

૪. મારા પત્ર પર કાર્યવાહી કરવામાં ઉદાસીનતા ધરાવતા બેદરકાર અધિકારી પર શિક્ષાત્મક કાર્યવાહીની માહિતી આપશો.

૫. જો કાર્યવાહી ન કરવામાં આવી હોય તો એ માટે નોંધાયેલાં કારણોની માહિતી આપશો.

૬. જવાબદાર અધિકારી પર શિક્ષાત્મક પગલાં લેવાની જવાબદારી ધરાવનાર વરિષ્ઠ અધિકારીનું નામ, હોદ્દો, સરનામું તથા તેમને કંપનીએ આપેલા મોબાઇલ નંબર તથા કાર્યાલયની ડાયરેક્ટ લાઇનના નંબરો આપશો.

૭. RTI કાયદા હેઠળ નિમાયેલા પ્રથમ અપેલેટ અધિકારીનું નામ, હોદ્દો, સરનામું તથા કાર્યાલયની ડાયરેક્ટ લાઇનના નંબર આપશો.

૮. સિનિયર ફિઝિશ્યને દરદીની ગત સમયની શારીરિક સ્થિતિ તપાસી લીધેલા નિર્ણયને અમાન્ય કરનાર તમારી પૅનલના ડૉક્ટરનું નામ, ડિગ્રી, કેટલા વર્ષનો અનુભવ ધરાવે છે એ તથા તેમને આપેલા લેખિત અભિપ્રાયની પ્રમાણિત કૉપી આપવા વિનંતી.

૨૦૧૬ની ૧૮ નવેમ્બરે (બીજા જ દિવસે) યુદ્ધનો બીજો મોરચો ખોલવામાં આવ્યો. રિતીનભાઈ તથા સાથીઓએ વીમા-લોકપાલનાં દ્વાર ખટખટાવતાં વિગતવાર ફરિયાદપત્ર બનાવી આપ્યો, જે સાંતાક્રુઝ (વેસ્ટ)ના વીમા-લોકપાલના કાર્યાલયમાં સુપરત કરવામાં આવ્યો.

૨૦૧૭ની ૨૭ માર્ચ સુધી લોકપાલ કાર્યાલય તરફથી કોઈ હિલચાલ દૃષ્ટિગોચર ન  થતાં રજનીકાન્તભાઈ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. રિતેશભાઈએ રિમાઇન્ડર પત્ર લખવાની સલાહ આપી.

૨૦૧૭ની ૨૮ એપ્રિલની તારીખનો લોકપાલ કાર્યાલયમાંથી પ્રત્યુત્તર આવ્યો કે ૨૦૧૭ની ૧૨ મેની સવારના સવા અગિયાર વાગ્યે સુનાવણી રાખવામાં આવી છે, તો આપ આપના દસ્તાવેજ તથા પત્રવ્યવહાર લઈને હાજર થશો.

પત્ર લઈ રજનીકાન્તભાઈ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. રિતીનભાઈ અને સાક્ષીઓએ લોકપાલ સમક્ષ કઈ અને કેવી રીતે રજૂઆત કરવી એનું માર્ગદર્શન આપ્યું તેમ જ માત્ર એક જ વાક્યમાં રજૂઆત કરવાનું જણાવ્યું કે ‘સાહેબ, જ્યારે અમારા વિશ્વાસપાત્ર ફૅમિલી ડૉક્ટર અને મુંબઈની પ્રતિષ્ઠિત સૈફી હૉસ્પિટલના જ્યેષ્ઠ ફિઝિશ્યન કન્સલ્ટન્ટ નક્કી કરે અને સલાહ આપે કે દરદીને હૉસ્પિટલના ICUમાં દાખલ કરવા પડશે અને દરદીની સ્થિતિ નાજુક હોવાથી એ પરિસ્થિતિમાં અન્ય કોઈ વિકલ્પની વિચારણા કેવી રીતે અમે તો શું, પણ કોઈ પણ કેવી રીતે કરી શકે?

સુનાવણીના દિવસે કોકિલાબહેન તથા રજનીકાન્તભાઈ હાજર રહ્યાં. વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિ તરીકે કંપનીના મૅનેજર, ડૉક્ટર જિતેન્દ્ર સિંહ હાજર હતા.

લોકપાલે ડિસ્ચાર્જ સમરી વાંચી જેમાં સ્પષ્ટ લખેલું હતું કે દરદી હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયાં ત્યારે સ્પષ્ટ બોલી શકતાં નહોતાં, તોતડાતાં હતાં તથા મોઢું ડાબી તરફ વળી ગયું હતું. દરદીનું બ્લડ-પ્રેશર ૧૮૦-૧૦૦ હતું તથા છેલ્લાં બે-ત્રણ વર્ષથી થાઇરૉઇડ તથા હાઇપરટેન્શનથી પીડાતાં હતાં. દરદીની ઉંમર ૭૪ વર્ષ હોવાથી કન્ઝર્વે‍ટિવ બેસિસ પર યથાયોગ્ય ટ્રીટમેન્ટ કરવામાં આવી, જેનો યોગ્ય પ્રતિસાદ મળવાથી દરદીને ત્રીજા દિવસે હૉસ્પિટલમાંથી રજા આપવામાં આવી.

રજનીકાન્તભાઈએ કેન્દ્ર પરથી મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ રજૂઆત કરી. વીમા-કંપની તરફથી રજૂઆત કરવામાં આવી કે ડિસ્ચાર્જ સમરીમાં જણાવ્યા મુજબ ટ્રીટમેન્ટ કન્ઝર્વે‍ટિવ બેસિસ પર કરવામાં આવેલી તથા સક્રિયપણે સારવાર કરવામાં નથી આવી. એથી દરદીને સૈફી હૉસ્પિટલમાં માત્ર તપાસણી-ઇન્વેસ્ટિગેશન માટે જ દાખલ કરવામાં આવેલાં હોવાથી કંપનીએ ક્લેમ નામંજૂર કર્યો છે. વીમા-કંપનીએ ડૉક્ટરનો લેખિત અભિપ્રાય લીધેલો, જેમાં પણ જણાવવામાં આવ્યું છે કે માત્ર તપાસ માટે જ દરદીને હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવેલાં.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ માનનીય લોકપાલે તેમના નિરીક્ષણમાં જણાવ્યું કે દરદીને સવારના પાંચ વાગ્યે તકલીફ થઈ. તે સ્પષ્ટ બોલી શકતાં નહોતાં અર્થાત્ તોતડાતાં હતાં તેમ જ મોઢું ડાબી તરફ વળી ગયું હતું. બ્લડ-પ્રેશર ૧૮૦-૧૦૦ હતું. એથી એ પરિસ્થિતિમાં તેમના ઘરે કે OPDમાં સારવાર કરવી શક્ય જ નહોતી. એ સમયે દરદીને હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવાં અનિવાર્ય હતાં. વીમા-કંપનીએ સૈફી હૉસ્પિટલ પાસેથી દરદીને શા માટે દાખલ કરવામાં આવ્યાં એનું સ્પષ્ટીકરણ લીધું નથી. એથી વીમા-કંપનીને આદેશ આપવામાં આવે છે કે ૩૦ દિવસની અંદર ૩૩,૭૭૭ રૂપિયાની ચુકવણી કરે તથા એની જાણ લોકપાલ કાર્યાલયને કરે.

‘મિડ-ડે’ના માધ્યમથી મળેલી માહિતીને કારણે રજનીકાન્તભાઈ તરુણ મિત્ર મંડળની RTI ચળવળથી માહિતગાર થયા તથા માટુંગા કેન્દ્રના નિયામક સેવાભાવી રિતીન ભારાણી તથા સાથીઓના સક્રિય માર્ગદર્શન અને મદદને કારણે સુદૃઢ વીમા-લોકપાલ યંત્રણાનો લાભ લઈ શક્યા તથા તેમના અધિકારની પરિપુષ્ટિ થઈ.

RTI હેલ્પ-લાઇન

કેન્દ્રનું સરનામું : તરુણ મિત્ર મંડળ, C/o. શ્રી માટુંગા ગુજરાતી સેવા મંડળ, તેલંગ રોડ, ફૂલ ગલી, માટુંગા (સેન્ટ્રલ રેલવે) મુંબઈ-૧૯.

કેન્દ્રના સેવાભાવીઓના સંપર્ક : નંબર, જેનો ઉપયોગ માત્ર અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવવા જ કરવો.

કેન્દ્ર નિયામક તથા આજના કથા નાયક : રિતીન ભારાણી: ૯૮૧૯૧ ૨૯૨૮૯, મણિલાલ નંદુ : ૯૯૮૭૦ ૫૨૧૫૩, ફાલ્ગુન શાહ : ૯૮૨૦૬ ૮૦૭૪૦, જીતેન સાવલા : ૯૮૭૦૭ ૧૨૭૦૧, કિરણ છેડા : ૯૨૨૨૪ ૧૮૨૫૧, કલ્પેશ ધરોડ : ૯૩૨૧૧ ૭૧૦૯૪, બિપિન દેઢિયા: ૯૮૨૧૨ ૯૧૯૫૩

કેન્દ્ર પ્રત્યેક રવિવારે સવારે ૧૦થી બપોરે ૧૨ દરમ્યાન કાર્યરત હોય છે.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK