હૉસ્પિટલાઇઝેશનની જરૂર નહોતી એવું બહાનું ધરીને જ્યારે મેડિક્લેમ રિજેક્ટ કરવામાં આવ્યો

જોકે વીમા-લોકપાલનો માત્ર દરવાજો ખખડાવતાં  સાન ઠેકાણે આવી ગઈ અને ક્લેમ મંજૂર કરવાની લેખિત બાંયધરી આપવી પડી

rti

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

ભાઈંદર (ઈસ્ટ)માં રહેતા મિડલ ક્લાસના અમર મહાદેવ કાનડેની વીમા-કંપનીએ તથા થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટરે (TPA) દસ મહિના સુધી કરેલી હેરાનગતિની તથા વીમા-લોકપાલના ફૂંફાડા માત્રથી આવેલા ઉકેલની રસપ્રદ કથા છે.

૨૦૧૬ની ૨૦ જુલાઈએ જમીન પર ચાલતા હેલિકૉપ્ટર જેવી સાઇકલ પર સવાર થઈ અમરભાઈ જતા હતા. કમનસીબે અકસ્માત થયો અને ઘૂંટણ ઈજાગ્રસ્ત થતાં મીરા રોડસ્થિત સેવન ઇલેવન હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા. ૨૦૧૬ની ૨૯ જુલાઈએ ત્યાંથી ડિસ્ચાર્જ લઈ કાંદિવલીસ્થિત ઓમકાર હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યા. હલનચલનને કાબિલ થતાં ૨૦૧૬ની બે ઑગસ્ટે રજા આપવામાં આવી.

બૅન્ક ઑફ મહારાષ્ટ્રના કર્મચારી હોવાના નાતે મહાબૅન્ક સ્વાસ્થ્ય યોજના હેઠળ સરકારી વીમા-કંપની યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની ૫૦,૦૦૦ રૂપિયાની મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતા હતા જે અન્વયે બન્ને હૉસ્પિટલનાં ખર્ચનાં બિલો, પ્રિãસ્ક્રપ્શન, ડિસ્ચાર્જ-કાડ્ર્સ સાથે હેલ્થ ઇન્ડિયા TPA સર્વિસિસ પ્રાઇવેટ લિમિટેડના દફ્તરમાં મેડિક્લેમની પ્રથમ અરજી ૨૦૧૬ની ૧૦ ઑગસ્ટે દાખલ કરવામાં આવી તથા સપ્લિમેન્ટરી દાવો ૨૦૧૭ની ૧૫ માર્ચે‍ દાખલ કરવામાં આવ્યો.

૨૦૧૬ની ૨૧ ઑગસ્ટની તારીખનો પત્ર TPA તરફથી મળ્યો, જે દ્વારા નીચેની વિગતો પર માહિતી મગાવવામાં આવી.

૧. આપવામાં આવેલી સારવાર ડે-કૅર પ્રોસીજર દ્વારા આપી શકાત, છતાં ચાર દિવસ ઓમકાર હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવેલા. તો આ માટે આપને સારવાર આપેલા ડૉક્ટરની હૉસ્પિટલના લેટરહેડ પર લેખિત ચોખવટ મોકલશો.

૨. ઑપરેશન પહેલાં તથા બાદમાં લીધેલા સર્વે એક્સ-રેની ઓરિજિનલ ફિલ્મો મોકલશો.

ઉપરોક્ત તારીખનો જ બીજો પત્ર TPAએ મોકલાવ્યો, જે સેવન ઇલેવન હૉસ્પિટલમાં કરવામાં આવેલી સારવાર સંબંધિત હતો. એમાં નીચેની વિગતે માહિતી માગવામા આવી...

૧. ઍક્સિડન્ટ ક્યારે, ક્યાં અને કેવી રીતે થયો એની વિગતવાર માહિતી જણાવશો.

૨. ડિસ્ચાર્જ સમરીની ઓરિજિનલ કૉપી તથા ઇન્ડોર પેશન્ટ ડિપાર્ટમેન્ટનાં સર્વે પેપર્સ મોકલાવશો.

૩. દારૂની લતનો ઇતિહાસ તથા ઍક્સિડેન્ટ વખતે પીધેલા દારૂની માત્રાની વિગતો સારવાર કરનાર ડૉક્ટરના લેખિત પત્ર દ્વારા જણાવશો.

૪. ડિસ્ચાર્જ-કાર્ડની મૂળ કૉપી મોકલાવશો, જેમાં નિદાનની તથા કરવામાં આવેલી સારવારની પૂર્ણ માહિતી હોવી જરૂરી.

ઉપરોક્ત પત્રોના પ્રત્યુત્તરમાં ૨૦૧૬ની ૮ સપ્ટેમ્બરના પત્ર દ્વારા માગેલી માહિતી તથા દસ્તાવેજો મોકલવામાં આવ્યાં. બેએક મહિના જેવો સમય પસાર થઈ ગયો, પરંતુ ન તો TPA તરફથી કે ન તો વીમા-કંપની તરફથી કોઈ પ્રતિસાદ પ્રાપ્ત થયો, એથી ૨૦૧૬ની ૪ નવેમ્બરે રિમાઇન્ડર-પત્ર લખવામાં આવ્યો. બીજાં ત્રણેક અઠવાડિયાંનો સમય પસાર થઈ ગયો, જે દરમ્યાન TPAની વિક્રોલીસ્થિત શાખાની તેમ જ પુણેસ્થિત હેડઑફિસની મુલાકાત લીધી. પાડાના પીઠ પર પાણી રેડવાથી જેમ કોઈ અસર ન થાય એમ બાબુઓ પર પણ પત્રો, પત્ર દ્વારા કરેલી વિનંતીઓ તથા લીધેલી અંગત મુલાકાતોની કોઈ અસર ન થઈ. સ્થિતિ ઠેરની ઠેર રહી. ૨૦૧૬ની ૨૪ નવેમ્બરે ફરીથી રિમાઇન્ડર-કમ-વિનંતી પત્ર લખવામાં આવ્યો. બાબુઓએ ન તો પત્રનો જવાબ આપ્યો કે ન કોઈ હિલચાલ કરી. ઇન્તેજાર અને આશામાં બીજા ચાર મહિનાનો સમય સરકતી રેતીની જેમ પસાર થઈ ગયો.

‘મિડ-ડે’ના (જન્મે મહારાãષ્ટ્રયન હોવા છતાં) નિયમિત વાચક હોવાના નાતે આ કૉલમ પણ વાંચતા. આનંદ અને આર્યની વાત એ છે કે માત્ર વાંચતા નહીં, કૉલમમાં પ્રસિદ્ધ થયેલા લેખો કાપીને ફાઇલ કરતા. એથી તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત જનાધિકાર અભિયાન અંતર્ગત ચાલતી RTIની ચળવળથી સુમાહિતગાર હતા.

૨૦૧૭ની ૨૩ માર્ચની અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી RTI કેન્દ્ર-ફોર્ટ પર પહોંચ્યા. લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટને વિગતવાર પત્ર લખવાની સલાહ તેમ જ માર્ગદર્શન તેમને આપવામાં આવ્યાં. મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ પત્ર લખી વીમા-કંપનીના મેડિક્લેમ પૉલિસી ઇશ્યુ કરનાર કાર્યાલયના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટને રજિસ્ટર્ડ AD દ્વારા મોકલાવી આપ્યો, આના કારણે નાગરિક અધિકાર પ્રસ્થાપિત કરવાની લડતનાં મંડાણ થયાં.

વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ ડિપાર્ટમેન્ટને લખેલા પત્રને એકાદ મહિનાનો સમય પસાર થઈ જતાં, અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી ૨૦૧૭ની ૧૯ એપ્રિલે ફરીથી ફોર્ટ કેન્દ્રની મુલાકાતે પહોંચ્યા. સેવાભાવીઓએ આપસમાં ચર્ચા-વિચારણા કરી, લોકપાલ યંત્રણાનો ઉપયોગ કરવાનું નિશ્ચિત કર્યું. લોકપાલ કાર્યાલયને ઉદ્દેશીને વિગતવાર ફરિયાદપત્ર લખી આપવામાં આવ્યો. એ જ દિવસે રજિસ્ટર્ડ AD પોસ્ટ દ્વારા એને જીવનદર્શન, ત્રીજે માળે, એન. સી. કેળકર રોડ, પુણેસ્થિત લોકપાલના કાર્યાલયમાં મોકલવામાં આવ્યો.

૨૦૧૭ની ૮ મેએ પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયના પત્ર દ્વારા અમરભાઈને જાણ કરવામાં આવી કે આપની ફરિયાદ રજિસ્ટર કરવામાં આવી છે. ૨૦૧૭ની ૧૫ મેએ પત્ર દ્વારા ફરિયાદીને જાણ કરવામાં આવી કે આપની ફરિયાદની સુનાવણી ૨૦૧૭ની ૩૦ મેએ બપોરે ૧૨.૪૦ વાગ્યે વિંધ્ય કમર્શિયલ, બીજે માળે, સેક્ટર-૧૧, બેલાપુરસ્થિત ધ ન્યુ ઇન્ડિયા અશ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની મુંબઈ રીજનલ ઑફિસમાં રાખવામાં આવેલી છે, જ્યાં આપ...

૧. આપના ફોટો-આઇડેન્ટિટી કાર્ડ સાથે સમયસર હાજર થશો.

૨. આપ ઇચ્છો તો આપના કાયદાકીય વારસદાર (જે ઍડ્વોકેટ, એજન્ટ કે બ્રોકર ન હોવા જોઈએ)ની આપ વતી હાજર રહેવા માટે નિમણૂક કરી શકો છો.

૩. જો આપ ઉપરોક્ત (૨) મુજબ નિમણૂક કરો તો તેમને આપે સહી કરેલો ઑથોરિટી-લેટર આપશો.

૪. ઉપરોક્ત (૨) મુજબ નિમણૂક કરેલી વ્યક્તિને હાજર રહેવાની તથા આપ વતી દલીલ કરવાની સત્તા આપતી આગોતરી મંજૂરી લોકપાલ પાસેથી મેળવવાની રહેશે.

૫. આપના સત્તાવાર પ્રતિનિધિએ પણ ફોટો-આઇડેન્ટિટી રજૂ કરવાની રહેશે.

૬. જો આપ કે આપના સત્તાવાર પ્રતિનિધિ સુનાવણીમાં હાજર ન રહી શકવાના હો તો આપ આપની રજૂઆતો લેખિત સ્ટેટમેન્ટ દ્વારા આગોતરી મોકલાવી શકો છો.

૭. સંબંધિત વીમા-કંપનીને પણ સુનાવણીમાં હાજર રહેવાની સૂચના આપવામાં આવી રહી છે.

૨૦૧૭ની ૩૦મેએ સુનાવણીમાં શી રજૂઆત, કેવી રીતે કરવી એની સમજ અને માર્ગદર્શન કેન્દ્રના સેવાભાવીઓએ આપી. સુનાવણીના દિને ફરિયાદકર્તા અમરભાઈ તથા વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિ હાજર રહ્યા.

સુનાવણી માટે લોકપાલ તેમની ચેમ્બરમાં બોલાવે એ પહેલાં લોકપાલના સેક્રેટરીએ બન્ને પક્ષકારોને બોલાવ્યા અને સમાધાન કરવા સમજાવ્યા. વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિ તો તરત તૈયાર થઈ ગયા, પરંતુ દસ મહિનાની સતામણી તથા સતત ઉપેક્ષાને કારણે અમરભાઈએ સમાધાન કરવાની ઘસીને ના પાડી. સેક્રેટરી સમક્ષ વીમા-કંપની તથા TPAના અધિકારી તથા કર્મચારીઓએ કરેલી અવહેલનાની જોરદાર રજૂઆત કરી. લોકપાલ બેજવાબદાર તથા રીઢા અધિકારીને સખત ઠપકો આપે તથા તેમના પર શિસ્તભંગનાં પગલાં ભરી નાણાકીય દંડ કરે એ ઇચ્છા હોવાથી તેમ જ અન્ય પૉલિસીધારકોની સતામણી બંધ થાય એ ભાવનાથી હવે તો આરપારની લડાઈ લડી લેવી છે એની રજૂઆત આક્રોશથી કરી.

સેક્રેટરીએ અમરભાઈને શાંત પાડતાં જણાવ્યું કે આપનો આક્રોશ સમજાય છે, પરંતુ...

૧. લોકપાલની ભૂમિકા લવાદની હોય છે.

૨. એથી શિક્ષાત્મક કે દંડાત્મક પગલાં લઈ શકાય નહીં.

૩. લોકપાલ પણ ઇન્શ્યૉરન્સ રેગ્યુલેટર ઍન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઑથોરિટી (IRDA) દ્વારા નિશ્ચિત કરેલી માર્ગદર્શિકાથી ઉપરવટ જઈ ન શકે.

૪. IRDAની માર્ગદર્શિકા મુજબ હૉસ્પિટલના રજિસ્ટ્રેશન અને ઍડ્મિશન કે ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટિવ ખર્ચ મેડિક્લેમ પૉલિસી હેઠળ ચૂકવવાપાત્ર નથી, એથી ૧૨૦૦ રૂપિયાની એ રકમ નહીં મળે.

૫. ૩૬,૩૯૧ રૂપિયાની ક્લેમ-રકમમાંથી વીમા-કંપની ૩૫,૧૯૪ રૂપિયા આપવા સહમત છે.

૬. જો આપ એ માટે સહમત હો તો બન્ને પક્ષકારો આ સહમતી પત્ર પર સહી કરી આપો.

વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિએ તો એક ઘડીના વિલંબ વગર સહી કરી આપી. અમરભાઈએ પણ ક્લેમની ૯૭ ટકા રકમ મળે છે અને વાતનો અંત આવે છે એમ વિચારી સહમતી પત્ર પર સહી કરી આપી.

‘મિડ-ડે’ના માધ્યમથી મળેલી માહિતી, RTI કેન્દ્ર-ફોર્ટના કર્મનિષ્ઠ સેવાભાવીઓના સક્રિય માર્ગદર્શન તથા મદદથી અમરભાઈની દસ મહિનાની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો અને લોકપાલ યંત્રણાની ઉપયોગિતા પ્રસ્થાપિત થઈ.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK