મેડિક્લેમની રકમમાં ગેરકાયદે કપાત કરનારાઓને એક મહિનામાં સીધાદોર કર્યા લોકપાલે

હવે પ્રૉપર્ટીને લગતી સમસ્યાઓના સમાધાન માટે મહારેરા કાયદાનું ગઠન થયું છે, જે પણ અત્યંત અસરકારક અને ઉપયોગી છે.

RTI

ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટ - ધીરજ રાંભિયા

પ્રિય વાચકો,

RTIની તાકાત. ૨૬ એપ્રિલ, ૨૦૧૪થી આ નામે આ કૉલમ પ્રસિદ્ધ થઈ રહી છે. RTI કાયદાના ઉપયોગથી લોકોની વિટંબણાઓ તથા યાતનાઓના સુખદ અંતની કથાઓ આ કૉલમમાં પ્રસિદ્ધ થતી આવી છે. સાથોસાથ લોકપાલ યંત્રણાની ઉપયોગિતાનાં કથાનકોનો પણ પરિચય વાચકોને થતો રહ્યો છે.

હવે પ્રૉપર્ટીને લગતી સમસ્યાઓના સમાધાન માટે મહારેરા કાયદાનું ગઠન થયું છે, જે પણ અત્યંત અસરકારક અને ઉપયોગી છે. વાચકો તથા જાહેર જનતાને આ કાયદા માટેનું માર્ગદર્શન અને મદદ તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત કેન્દ્રો પરથી મળશે. કન્ઝ્યુમર પ્રોટેક્શન ઍક્ટ હેઠળ કન્ઝ્યુમર ફોરમના કેસો માટે પણ માર્ગદર્શન તથા મદદ ઉપલબ્ધ છે.

આ સર્વ સેવાઓ નિ:શુલ્ક ઉપલબ્ધ છે.

વાચકો માટે જુદા-જુદા કાયદાઓ અંતર્ગત માર્ગદર્શન ઉપલબ્ધ છે એટલે આ કૉલમનું ફલક વિસ્તારવાનું નક્કી કરવામાં આવ્યું છે અને એ મુજબ કૉલમનું નામ પણ બદલી રહ્યા છીએ. હવે આ કૉલમનું નામ છે ‘ફાઇટ ફૉર યૉર રાઇટ’.

કલવા (વેસ્ટ)માં રહેતા કિશોર ધરોડ તથા તેમના પરિવારની મેડિક્લેમની રકમ આપવા માટે કરવામાં આવેલી સતામણી તથા લોકપાલની યંત્રણાના ઉપયોગથી એક મહિનામાં આવેલા સુખદ અંતની આ કથા છે.

૨૦૦૦ના જાન્યુઆરીથી ધ ન્યુ ઇન્ડિયા અશ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની ન્યુ મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતા હતા. કિશોરભાઈનાં પત્ની પ્રેમિલાબહેનને છાતીમાં દુખાવો ઊપડતાં ૨૦૧૫ની ૮ ઑક્ટોબરે હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં. જરૂરી સારવાર બાદ સ્વાસ્થ્યમાં સુધારો જણાતાં ૨૦૧૫ની ૧૫ ઑક્ટોબરે રજા આપવામાં આવી. હૉસ્પિટલમાં દાખલ થતાં પહેલાં પ્રી-ઑથોરાઇઝશન લીધેલું, જે દ્વારા ૧,૮૦,૦૦૦ રૂપિયાની રકમ મંજૂર કરવામાં આવેલી. હૉસ્પિટલનું બિલ ૩,૨૯,૮૪૨ રૂપિયાનું આવ્યું, જે ક્લેમ-ફૉર્મ ભરી જરૂરી દસ્તાવેજો જેવા કે ડિસ્ચાર્જ-ફૉર્મ / કાર્ડ, પ્રિસ્ક્રિપ્શનો, બિલો વગેરે આમેજ કરી વીમાકંપનીના થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર (TPA)ને ૨૦૧૫ની ૧૮ ઑક્ટોબરે મોકલી આપવામાં આવ્યાં.

પ્રી-ઑથોરાઇઝેશન દ્વારા ૧,૮૦,૦૦૦ રૂપિયાની રકમ હૉસ્પિટલને ચૂકવી TPAના બાબુઓએ આરામ ફરમાવી પ્રેમિલાબહેનની ક્લેમ-ફાઇલ જ બંધ કરી દીધી હોવી જોઈએ. કિશોરભાઈના પત્રોને નજરઅંદાજ કરતા રહ્યા. આજકાલ કરતાં આઠ મહિના ઉપરાંતનો સમય પસાર થઈ ગયો. ૨૦૧૬ના જુલાઈ માસના પ્રથમ અઠવાડિયામાં કિશોરભાઈ TPAની ઑફિસે પહોંચી ગયા અને ક્લેમની બાકી રહેતી રકમ ચૂકવવા માટે જોરદાર રજૂઆત કરી. આ દરમ્યાન વીમાકંપનીએ પણ વીમાધારકની ફરિયાદ પર કાર્યવાહી કરવા માટે TPAને પત્ર મોકલાવ્યો. ૨૦૧૬ની ૧૦ જુલાઈના પત્ર દ્વારા TPAએ જણાવ્યું કે : ૧. ૨૦૧૫ની ૧૦ જાન્યુઆરીથી આપે પૉલિસીની રકમ બે લાખથી ત્રણ લાખ રૂપિયા કરી છે. ૨. પૉલિસીના ધારાધોરણ અને નિયમાવલિ મુજબ પૉલિસીની વધારેલી રકમો લાભ રકમ વધાર્યાની તારીખથી બે વર્ષ બાદ જ મળશે. આથી ક્લેમ માટે પૉલિસીની રકમ બે લાખ રૂપિયા ગણવામાં આવી છે. વધારેલી એક લાખ રૂપિયાની રકમનો લાભ વધાર્યાની તારીખથી બે વર્ષ બાદ જ મળશે, જેની નોંધ લેશો. ૩. વીમાપૉલિસીના કમ્પલ્સરી ઍક્સેસ ક્લૉઝ હેઠળ ૧૦% અર્થાત આપની ક્લેમની રકમમાંથી ૨૦,૦૦૦ રૂપિયાની કપાત કરવામાં આવી  છે, જે મેડિક્લેમ ૨૦૧૨ની નિયમાવલિ મુજબ યોગ્ય છે.  ૪. ઑપરેશન પહેલાં કે બાદ (પ્રી/પોસ્ટ હૉસ્પિટલાઇઝેશન) ખર્ચ થયો હોય તો એનાં પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ તથા બિલો સામે ચુકવણી શક્ય છે. ૫. ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં આપની ફરિયાદનું નિવારણ થયું હોવાથી ફાઇલ બંધ કરવામાં આવે છે. ૬. જો આપને આનાથી સંતોષ ન થયો હોય તો આપ વીમા-લોકપાલનો સંપર્ક કરી શકો છો.

‘મિડ-ડે’ના વાચક હોવાના નાતે RTI કાયદાની તાકાત તથા ઉપયોગિતાથી કિશોરભાઈ વાકેફ હતા. ‘RTIની તાકાત’ કૉલમની RTI હેલ્પલાઇનમાં પ્રસિદ્ધ થયેલા મોબાઇલ ફોન-નંબર પર સંપર્ક કરી અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત RTI કેન્દ્ર-દાદર પહોંચ્યા. કેન્દ્રના સેવાભાવીઓએ ઇન્શ્યૉરન્સ રેગ્યુલેટરી ઍન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઑથોરિટી ઑફ ઇન્ડિયા (IRDAI)ને ઉદ્દેશીને ફરિયાદપત્ર બનાવી આપ્યો, જે તેમને મોકલવામાં આવતાં IRDAIએ પત્ર વીમાકંપનીને મોકલીને ફરિયાદનું નિવારણ કરવાનું જણાવ્યું, જેના પ્રતિસાદમાં વીમાકંપનીએ ૨૦૧૬ની ૬ ઑક્ટોબરના પત્ર દ્ધારા કિશોરભાઈને TPAએ લખેલા પત્રની જ વિગતો જણાવી તથા પત્રના અંતમાં જો જવાબથી સંતોષ ન થયો હોય તો વીમા-લોકપાલનો સંપર્ક કરવા જણાવ્યું. પ્રેમિલાબહેનને આ દરમ્યાન બન્ને પગમાં સખત દુખાવો ઊપડતાં હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં. ડૉક્ટરે લેઝરથી વેરિકોઝ વેઇન્સની સારવાર કરી, જેનું ૧,૩૮,૯૮૫ રૂપિયાનું ક્લેમ-ફૉર્મ ભરી વીમાકંપનીને સુપરત કરવામાં આવ્યું. વીમાકંપનીએ કિટના ૩૬,૦૦૦ રૂપિયા કાપીને બાકીની રકમની ચુકવણી કરી. કલવાથી થાણેનું RTI સેન્ટર નજીક હોવાથી તેમણે RTI કેન્દ્ર-થાણેના મોબાઇલ-નંબર પર ફોન કરીને અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી અને કેન્દ્ર પર ગયા. ત્યાં તેમની મુલાકાત કેન્દ્ર-નિયામક રાજેનભાઈ સાથે થઈ. રાજેનભાઈ અને અન્ય સાથીઓએ તેમની વિપદાની વાત શાંતિથી સાંભળીને લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કર્યો અને આપસમાં ચર્ચા કરીને વીમા-લોકપાલની યંત્રણાનો ઉપયોગ કરવાનું નિશ્ચિત કર્યું. રાજેનભાઈએ વિસ્તૃત ફરિયાદ બનાવી આપી, જે પુણે લોકપાલ-કાર્યાલયના જીવન દર્શન, ત્રીજે માળે, એન. સી. કેલકર રોડ, નારાયણપેઠ, પુણે-૩૦ના સરનામે મોકલાવવામાં આવી. લોકપાલ-કાર્યાલયે ફરિયાદ મળતાં છાપેલું અરજીપત્રક મોકલાવી એ ભરીને મોકલવા જણાવ્યું. એ મોકલાવતાં ૨૦૧૭ની ૨૫ જુલાઈએ ફરિયાદનું રજિસ્ટ્રેશન કરવામાં આવ્યું. ૨૦૧૭ના ઑગસ્ટના પ્રથમ અઠવાડિયામાં કિશોરભાઈને લોકપાલ-કાર્યાલયમાંથી પત્ર આવ્યો, જે દ્વારા જણાવવામાં આવ્યું કે આપની ફરિયાદની સુનાવણી ૨૦૧૭ની ૨૪ ઑગસ્ટે પુણેસ્થિત લોકપાલ-કાર્યાલયમાં રાખવામાં આવી છે જ્યાં આપ આપના સરકારી સંસ્થાન દ્વારા અપાયેલું ફોટોવાળું ઓળખપત્ર લઈ આવશો તથા આપની ફરિયાદ વિશે જે રજૂઆતો કરવી હોય એ લેખિતમાં પણ કરી શકશો. તેમ જ આપ વતી અન્ય કોઈને રજૂઆત માટે નીમી પણ શકશો. જેની નિમણૂક કરો તેણે પણ પોતાનું ફોટોવાળું ઓળખપત્ર રજૂ કરવાનું રહેશે. રાજેનભાઈએ કિશોરભાઈએ કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવી એની સમજણ આપી. સુનાવણીના દિવસે કિશોરભાઈ તેમના મિત્ર કિરણ દવેને લઈ હાજર રહ્યા. લોકપાલશ્રીને પોતાના વતી કિરણભાઈને રજૂઆત કરવાની પરવાનગી આપવા વિનંતી કરી, જે લોકપાલશ્રીએ સ્વીકારતાં કિરણભાઈએ રજૂઆત કરતાં જણાવ્યું કે:

૧. વીમાપૉલિસી પરની ૬૦,૦૦૦ રૂપિયાના ક્લેમ-બોનસની રકમ પણ ક્લેમ-રકમની ગણતરીમાં લેવી જોઈએ, જે લેવામાં આવી નથી. ૨. ર૦,૦૦૦ રૂપિયાની રકમની કપાત કમ્પલ્સરી ઍક્સેસ ક્લૉઝ તરીકે વીમાકંપનીએ કરી છે એ ક્લૉઝ વીમાકંપનીએ એન્ડૉર્સમેન્ટ દ્વારા રદબાતલ કર્યો છે, આથી વીમાકંપનીએ એ રકમ પણ ચૂકવવી જોઈએ. ૩. વેરિકોઝ વેઇન્સના ઑપરેશનમાં વાપરવામાં આવેલી ૩૬,૦૦૦ રૂપિયાની કિટની રકમનું વર્ગીકરણ સારવાર કરનાર ડૉક્ટરે આપેલું હોવાથી એ રકમ પણ વીમાકંપનીએ ચૂકવવી જોઈએ. 

ફરિયાદપક્ષની ધારદાર રજૂઆત બાદ લોકપાલશ્રીએ વીમાકંપનીના પ્રતિનિધિને તેમની રજૂઆત કરવા જણાવ્યું. વીમાકંપનીના અસિસ્ટન્ટ મૅનેજરે રજૂઆત કરતાં જણાવ્યું કે :  ૧. ફરિયાદીએ જ્યાં સારવાર લીધી છે એ હૉસ્પિટલના પૅકેજ પ્રમાણેની ૧,૮૦,૦૦૦ રૂપિયાની રકમ પૂર્ણપણે વીમાકંપનીએ ચૂકવી છે.

૨. પૉલિસીના ધારાધોરણ પ્રમાણે વીમાપૉલિસીની વધારેલી રકમ બે વર્ષ સુધી ચૂકવવાની જવાબદારી વીમાકંપનીની થતી નથી. આથી એ રકમ ચૂકવવામાં આવી નથી.

બન્ને પક્ષકારોની દલીલો સાંભYયા બાદ લોકપાલશ્રીએ ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે: ૧. પ્રથમ ક્લેમ ૩,૨૯,૮૧૨ રૂપિયાનો હતો. પૉલિસી બે લાખની હતી તથા નો ક્લેમ બોનસના ૬૦,૦૦૦ રૂપિયા જમા હતા. આથી ક્લેમ રકમ ચૂકવતી વખતે ૨,૬૦,૦૦૦ની ગણતરી વીમાકંપનીએ કરવી જોઈતી હતી.

૨. પૉલિસી-ડૉક્યુમેન્ટમાં ૨૦,૦૦૦ની રકમ ટર્મ્સ ઍન્ડ કન્ડિશન્સમાં કમ્પલ્સરી ઍક્સેસ તરીકે દર્શાવી છે, પરંતુ વીમાકંપનીએ એન્ડૉર્સમેન્ટ દ્વારા આ ક્લૉઝને રદબાતલ કર્યો છે. ૩. વેરિકોઝ વેઇન્સની સારવાર કરનાર ડૉક્ટરે જણાવ્યું  છે કે લેઝર મશીનથી પ્રોસીજર કરવામાં આવેલા આ મશીનમાં એન્ડોવીનસ લેઝર ફાઇબર વાપરવું પડે છે, જે રીયુઝેબલ ન હોવાથી દર વખતે નવું ફાઇબર વાપરવું પડે છે. પ્રેમિલાબહેનના બન્ને પગમાં તકલીફ હોવાથી બે ફાઇબર વાપરવામાં આવ્યાં છે. દરેક ફાઇબરની કિંમત ૧૮,૦૦૦ રૂપિયાની હોય છે. TPAના પ્રતિનિધિએ પણ કિટની કિંમત વાજબી હોવાનું જણાવ્યું છે. આથી ફરિયાદીને:

૧. પ્રથમ ક્લેમપેટે ૬૦,૦૦૦ રૂપિયા, બોનસના ૨૦,૦૦૦ રૂપિયા કમ્પલ્સરી ઍક્સેસની કપાત કરેલી રકમ આમ પ્રથમ ક્લેમપેટે ૮૦,૦૦૦ અને  બીજા ક્લેમપેટે કિટના  ૩૬,૦૦૦ રૂપિયા મળી કુલ ૧,૧૬,૦૦૦ રૂપિયા ચૂકવવાનો હુકમ કરવામાં આવે છે. ઇન્શ્યૉરન્સ ઑમ્બડ્ઝમૅન રૂલ્સ ૨૦૧૭ની પેટાકલમ ૧૭ (૮) મુજબ ઑમ્બડ્ઝમૅનનો ચુકાદો વીમાકંપનીને બંધનકર્તા છે અને પેટાકલમ ૧૭ (૬) મુજબ વીમાકંપનીએ હુકમનામાના ૩૦ દિવસની અંદર હુકમ કરેલી રકમ ફરિયાદીને ચૂકવવાની રહેશે તથા રકમ ચૂકવ્યાની જાણ લોકપાલ-કાર્યાલયને કરવાની રહેશે.

કિશોરભાઈ અને પ્રેમિલાબહેનની ૨૩ મહિનાની આપદાનો રાજેનભાઈની તથા સાથીઓની કર્તવ્યનિષ્ઠા અને લોકપાલ યંત્રણાની તાકાતથી એક મહિનામાં સુખદ અંત આવ્યો.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK