એકથી વધુ વીમા-કંપનીઓની મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતા પૉલિસીધારકની હાલત ધોબીના કૂતરા જેવી ન કરી શકાય, તે તો ઘરનો પણ ખરો ને ઘાટનો પણ

બોરીવલી (વેસ્ટ)માં રહેતા અંકિત દોશી જૈન હોવાના નાતે JIO (જૈન ઇન્ટરનૅશનલ ઑર્ગેનાઇઝેશન)ની પાંચ લાખ રૂપિયાની ગ્રુપ ઇન્શ્યૉરન્સ ફ્લોટર પૉલિસી, ICICI લોમ્બાર્ડ હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની તથા ધ ઓરિએન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની પણ ત્રણ લાખ રૂપિયાની ફૅમિલી ફ્લોટર મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતા હતા.

RTI

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

કિડનીની અસહ્ય પીડા ઊપડતાં ૨૦૧૫ની ૨૭ ડિસેમ્બરે લીલાવતી હૉસ્પિટલમાં દાખલ થયા. સારવારથી તબિયતમાં સુધારો થતાં ૨૦૧૫ની ૩૧ ડિસેમ્બરે રજા આપવામાં આવી.

૩,૬૮,૪૨૪ રૂપિયાનું હૉસ્પિટલનું બિલ ICICI લોમ્બાર્ડ હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીને અરજીપત્રક ભરી સર્વે દસ્તાવેજો, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ, બિલ્સ તથા હૉસ્પિટલના ડિસ્ચાર્જ કાર્ડ સાથે આપવામાં આવતાં ૨,૮૬,૩૧૪ રૂપિયાની મેડિક્લેમની રકમ મંજૂર કરવામાં આવી.

બાકી રહેલી રૂપિયા ૮૨,૧૧૦ની રકમ માટે ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની TPA (થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર) ઈ-મેડિટેક TPA સર્વિસિસ લિમિટેડને ૨૦૧૬ની ૨૪ ફેબ્રુઆરીએ ક્લેમ સુપરત કર્યો.

વીમા-કંપની તરફથી ન કોઈ ખબર ન કોઈ ચિઠ્ઠી આવતાં ૨૦૧૬ની ૧૫ માચેર્ અંકિતભાઈએ વીમા-કંપનીની સૂચના મુજબ પુણેસ્થિત ડૉ. ચંદ્રકુમાર સાથે વાત કરી ક્લેમની સાંપ્રત સ્થિતિની પૂછપરછ કરી ત્યારે તેમને જણાવવામાં આવ્યું કે ICICI લોમ્બાર્ડ હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીના મંજૂરીપત્રક તથા જે દસ્તાવેજોને આધારે ક્લેમ મંજૂર કરવામાં આવ્યો છે એની પ્રમાણિત કૉપી મોકલાવો.

માગેલા દસ્તાવેજો તથા મંજૂરીપત્રક મોકલવામાં આવ્યા, જેનું સ્વીકારપત્રક ૨૦૧૬ની ૩૦ માર્ચે પ્રાપ્ત થયું. એ બાદ ન તો વીમા-કંપની કે ન તો TPA તરફથી ક્લેમ-પ્રોસેસિંગના વાવડ પ્રાપ્ત થયા. જ્યારે પણ એ માટે પૂછવા ફોન કરતા ત્યારે ‘તમારો દાવો પ્રોસેસિંગમાં છે’નો અધ્ધરતાલ જવાબ મળતો. આજકાલ કરતાં બે મહિનાનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો.

‘મિડ-ડે’ના નિયમિત વાચક હોવાને નાતે તેઓ આ કટાર પણ વાંચતા હોવાથી તરુણ મિત્ર મંડળ સંચાલિત RTI અભિયાન તથા સંસ્થા સંચાલિત કેન્દ્રોથી સુમાહિતગાર હતા.

વીમા-કંપની તથા TPAના બાબુઓ મૌનધારી બની ગયા હોવાથી અંકિતભાઈએ મનોમન કાયદાનો કે લોકપાલ યંત્રણાનો ઉપયોગ કરવાનું નિશ્ચિત કરી લીધું.

૨૦૧૬ની વીસ મેએ સંસ્થા સંચાલિત RTI કેન્દ્ર-ફોર્ટમાં અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી પહોંચ્યા, જ્યાં તેમની મુલાકાત સેવાભાવી CA ચાંદની ગઢિયા તથા અનંત નંદુ સાથે થઈ. સેવાભાવીઓએ તેમની વિટંબણાની વાત શાંતિથી સાંભળી લાવેલી ફાઇનલનો અભ્યાસ કરી લોકપાલ યંત્રણા દ્વારા સમયબદ્ધ તથા સકારાત્મક ચુકાદા મળતા હોવાથી એનો ઉપયોગ કરવાની સલાહ આપી. અંકિતભાઈએ સૂરમાં સૂર પુરાવ્યો એટલે ચાંદનીબહેન તથા અનંતભાઈએ લોકપાલશ્રીના કાર્યાલય પર ફરિયાદ નોંધાવતો વિગતવાર પત્ર લખી આપ્યો.

વીમા-કંપનીને પત્રો લખાયા હતા, પરંતુ વીમા-કંપનીના ‘ગ્રાહક ફરિયાદ નિવારણ કક્ષ’ને કોઈ પત્ર લખવામાં આવ્યો ન હોવાનું જણાતાં (જે લોકપાલ કાર્યાલયમાં ફરિયાદ નોંધાવવા પહેલાં લખવું જરૂરી હોય છે, કારણ કે લોકપાલ યંત્રણાના ઉપયોગ પહેલાંવીમા-કંપનીને ઉપલબ્ધ પર્યાયો/વિકલ્પોનો ઉપયોગ ફરજિયાત છે) તેમણે એક ટૂંકાક્ષર પત્ર દ્વારા ફરિયાદ નોંધાવવાની સલાહ આપતાં એ મુજબ કરવામાં આવ્યું.

ઉપરોક્ત ફરિયાદ-પત્રની એક પ્રત લોકપાલશ્રીના કાર્યાલયને મોકલવામાં આવી. વીમા-કંપનીની પુણેસ્થિત ડિવિઝનલ ઑફિસે પૉલિસી ઇશ્યુ કરી હોવાથી લોકપાલશ્રીના પુણે કાર્યાલયમાં ફરિયાદ દાખલ કરવામાં આવી હતી, જેનું કાર્યક્ષેત્ર મુંબઈને બાદ કરતાં સમગ્ર મહારાષ્ટ્ર રાજ્ય છે. ૨૦૧૬ની ૧૬ જૂનના પત્ર દ્વારા લોકપાલશ્રીના મુંબઈ કાર્યાલયને ફરિયાદ ટ્રાન્સફર કરવામાં આવી, કારણ કે લોકપાલ યંત્રણાનું સંચાલન GBIC (ગવર્નિંગ બૉડી ઑફ ઇન્શ્યૉરન્સ કાઉન્સિલ)ના સક્ર્યુલર નંબર GBIC/૧૬૫ Ltd.૧૨-૬-૨૦૦૯ મુજબ ફરિયાદી જ્યાં રહેતા હોય એ જગ્યાના લોકપાલે ફરિયાદ સાંભળીને એનો નિકાલ કરવાનો હોય છે.

આ તરïફ વીમા-કંપનીને જાણ થઈ હોવી જોઈએ કે અંકિતભાઈએ લોકપાલ કાર્યાલયમાં ફરિયાદ દાખલ કરી છે. આïથી કુંભકર્ણના નિદ્રાસન પર બેઠેલા બાબુઓ ત્રણ મહિના બાદ સફાળા જાગ્યા. ૨૦૧૬ની ૩૧ મેની તારીખનો પત્ર મોકલાવ્યો, જેનો ટૂંક સારાંશ એ હતો કે ICICI લોમ્બાર્ડ હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીએ પાંચ લાખ રૂપિયા સુધીની રકમ આપવી જોઈએ, આપ તેમની પાસેથી જ બાકીની રકમ મેળવો.

ટૂંકમાં અમે આપના ક્લેમની રકમ આપવા બંધાયેલા નથી. ઉપરોક્ત પરિપ્રેક્ષ્યમાં તમારી પાસે, તમારા ક્લેમના સંદર્ભમાં બીજી કોઈ બાબત હોય તો એ આપવા માટે તમને એક વધારાની તક આપવામાં આવે છે. બે અઠવાડિયાંની અંદર એ જો આપ નહીં આપી શકો તો આપનો ક્લેમ કાયમી ધોરણે નામંજૂર ગણવામાં આવશે. (અર્થાત તમારી ક્લેમ-ફાઇલ બંધ કરી દેવામાં આવશે).

આ પત્ર લઈ અંકિતભાઈ કેન્દ્ર પર આવ્યા, જ્યાં પત્રનો ૨૦૧૬ની ૧૪ જૂનની તારીખનો જવાબ લખી આપવામાં આવ્યો જેમાં જણાવવામાં આવ્યું કે...

૧. દાવો નામંજૂર કરવા માટે આપવામાં આવેલું કારણ અતાર્કિક અને IRDAI (ઇન્શ્યૉરન્સ રેગ્યુલેટરી ઍન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઑથોરિટી ઑફ ઇન્ડિયા)ની માર્ગદર્શિકા વિરુદ્ધ છે. IRDAIની માર્ગદર્શિકામાં સ્પષ્ટ જણાવવામાં આવ્યું છે કે વીમાધારક એકથી વધુ મેડિક્લેમ પૉલિસી ધરાવતો હોય ત્યારે કઈ કંપની પાસે ક્લેમ દાખલ કરવો એનો નિર્ણય લેવાનો અધિકાર ધરાવે છે જે IRDAIના ૨૦૧૩ની ૧૬ ફેબ્રુઆરીના નોટિફિકેશન-હેલ્થ ઇન્શ્યૉરન્સ રેગ્યુલેશન-૨૦૧૩માં સ્પષ્ટ જણાવ્યું છે.

૨. ICICI લોમ્બાર્ડ જનરલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીએ પૉલિસીની ટર્મ્સ-કન્ડિશન મુજબ ક્લેમ સેટલ કર્યો છે. આથી બાકીની રકમનો ક્લેમ આપ પાસે દાખલ કરવામાં આવ્યો છે, જે આપ આપવા બંધાયેલા છો.

૩. ઉપરોક્ત મુજબ આપને મારો ક્લેમ ત્વરાથી મંજૂર કરવા વિનંતી છે.

પત્ર વીમા-કંપનીને મળતાં જ ૨૦૧૬ની ૧૭ જૂનના પત્ર દ્વારા વધતે ઓછે અંશે અગાઉનો જવાબ જ મોકલી આપવામાં આવ્યો.

ઉપરોક્ત જવાબી પત્ર અંકિતભાઈ લઈને આવ્યા, જે વાંચીને ચાંદનીબહેન તથા અનંતભાઈને લાગ્યું કે વીમા-કંપની તથા TPAના બાબુઓ સાથે માથાકૂટ કરવી એટલે દીવાલ પર માથું પછાડવા જેવું છે. આથી લોકપાલ યંત્રણાના ઉપયોગ પર સમય અને શક્તિ ખર્ચીએ.

૨૦૧૬ની ૧૭ સપ્ટેમ્બરે લોકપાલ કાર્યાલયને વિગતવાર પત્ર લખવામાં આવ્યો તથા જણાવવામાં આવ્યું કે ‘વીમા-કંપનીના ગ્રીવન્સ રીડ્રેસલ ઑફિસરને ૨૦૧૬ની ૧૪ જુલાઈનો ફરિયાદપત્ર મોકલવામાં આવ્યો હતો, જેને બે મહિના ઉપરાંતનો સમય વ્યતીત થઈ ગયો હોવા છતાં કોઈ જવાબ આવ્યો નથી. ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડે મારો ૮૨,૧૧૦ રૂપિયાનો દાવો તેમના ૨૦૧૬ની ૧૭ જૂનના પત્ર દ્વારા મારી વારંવારની વિનંતી તથા તાર્કિક પત્રો મોકલ્યા બાદ પણ નામંજૂર કયોર્ છે. આથી આપને ન્યાય આપવા વિનંતી કરવામાં આવે છે.’

૨૦૧૬ની ૨૭ સપ્ટેમ્બરના પત્ર દ્વારા લોકપાલશ્રીએ જણાવ્યું કે આપની ફરિયાદનું રજિસ્ટ્રેશન કરવામાં આવ્યું છે. સાથોસાથ એનેક્સ્ચર ૬ખ્ની કૉપી મોકલાવી એ ભરીને મોકલવાનું જણાવવામાં આવ્યું.

લોકપાલના કાર્યાલયમાંથી પત્ર આવ્યો, જેમાં જણાવવામાં આવ્યું કે આપની ફરિયાદની સુનાવણી ૨૦૧૭ની ૧૬ માર્ચના બપોરના ૨.૧૫ વાગ્યે રાખવામાં આવી છે તો આપના દસ્તાવેજો, પત્રવ્યવહાર લઈ હાજર રહેશો.

અંકિતભાઈ પત્ર લઈ RTI કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. ચાંદનીબહેન તથા અનંતભાઈએ લોકપાલ સમક્ષ કઈ રજૂઆતો કેવી રીતે કરવી એનું માર્ગદર્શન આપી વિશ્વાસપૂર્વક જવા જણાવ્યું.

સુનાવણીના દિવસે અંકિતભાઈ તેમના પિતા સાથે લોકપાલ સમક્ષ હાજર થયા. વીમા-કંપની તરફથી તેમના AO (ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટિવ ઑફિસર) હાજર થયા.

અંકિતભાઈએ લોકપાલને જણાવ્યું કે ‘ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીએ દાવાની નામંજૂરી માટે આપેલાં કારણો તાર્કિક નથી. તેમ જ પૉલિસીની ટર્મ-કન્ડિશન્સને અનુરૂપ ન હોવાથી તેમને માન્ય નથી. આથી આપ મહોદયને વિનંતી કરવામાં આવે છે કે મારા દાવાની રકમ ચૂકવવાનોવીમા-કંપનીને આદેશ આપો.’

વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિએ જણાવ્યું કે ‘ICICI લોમ્બાર્ડ કંપનીએ પાંચ લાખની મેડિક્લેમ પૉલિસી હોવા છતાં ફરિયાદીને ૩,૬૮,૪૨૪ રૂપિયાના દાવાની સામે ફક્ત ૨,૮૬,૩૧૪ રૂપિયા આપ્યા છે. આથી જ્યાં સુધી ICICI લોમ્બાર્ડ કંપનીની પાંચ લાખ રૂપિયાની જવાબદારી અદા થતી નથી ત્યાં સુધી ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીની દાવો ચૂકવવાની જવાબદારી થતી નથી.’

બન્ને પક્ષકારોને સાંભળ્યા બાદ લોકપાલ મહોદયશ્રીએ ચુકાદો આપતાં જણાવ્યું કે :

૧. ICICI લોમ્બાર્ડ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની પર દાવો કરવાનો ફરિયાદીએ નિર્ણય લીધો તથા કંપનીએ પૉલિસીની ટર્મ-કન્ડિશન મુજબ દાવાની ચુકવણી કરી છે.

૨. દાવાની બાકી રહેતી રકમ માટે ફરિયાદીએ ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની પર દાખલ કરેલો દાવો વાજબી અને બરાબર છે.

૩. બાકી રહેતી રકમ ચૂકવવા માટે કરવામાં આવેલી દલીલ કે પ્રથમ ICICI લોમ્બાર્ડ કંપનીની પાંચ લાખની જવાબદારી પૂર્ણ ન થાય ત્યાં સુધી ઓરિયેન્ટલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપનીની ક્લેમ ચૂકવવાની જવાબદારી ઊભી થતી નથી માન્ય કરી શકાય નહીં. રેટેબલ પ્રર્પોશન પ્રમાણે દાવાની ચુકવણી કરવાની જવાબદારી હોવાથી.

૪. ૭૭,૬૪૭ રૂપિયાની રકમ (૪૪૬૩ રૂપિયાના બિલમાં દર્શાવેલા ખર્ચા નૉન- મેડિકલ ખર્ચાઓ હોવાથી અમાન્ય કરવામાં આવે છે) પબ્લિક ગ્રીવન્સ રૂલ્સ, ૧૯૯૮ના રૂલ (૬) મુજબ ૧૫ દિવસમાં વીમા-કંપનીએ ફરિયાદીને ચૂકવવાનો તથા એની જાણ લોકપાલ કાર્યાલયને કરવાનો હુકમ કરવામાં આવે છે.

સેવાના રંગે રંગાયેલાં CA ચાંદની ગઢિયા તથા જ્યેષ્ઠ સમાજસેવક અનંત નંદુના સક્રિય માર્ગદર્શન અને મદદથી અંકિતભાઈની પંદર મહિનાની યાતનાનો સુખદ અંત આવ્યો. તથા લોકપાલ યંત્રણાનો જયજયકાર થયો તથા એની તાકાત અને ઉપયોગિતા પ્રસ્થાપિત થઈ.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK