લોકપાલે ન્યાયોચિત ચુકાદા દ્વારા વીમા-કંપની / TPAના બાબુઓની સાથોસાથ વીમાધારકને પણ નસિયત આપી

તળ મુંબઈના કાલાચૌકી વિસ્તારમાં રહેતાં ઉષા નરેન્દ્ર મામણિયાની ૧૨ મહિનાની વિટંબણા તથા લોકપાલ યંત્રણા દ્વારા મïïળેલા ન્યાયોચિત ચુકાદાની જાણવાયોગ્ય કથા છે.

health

RTIની તાકાત - ધીરજ રાંભિયા

ઉષાબહેન અને પરિવારની જાહેર ક્ષેત્રની વીમા-કંપની નૅશનલ ઇન્શ્યૉરન્સ કંપની લિમિટેડની મૂળે એક લાખ રૂપિયાની મેડિક્લેમ પૉલિસી હતી. સમયાંતરે એમાં બે લાખનો વધારો કરીને પૉલિસીની રકમ ૩ લાખ રૂપિયા કરવામાં આવી.

૨૦૧૩ની બે ડિસેમ્બરે ઉષાબહેનને છાતીમાં દુખાવો ઊપડતાં માહિમસ્થિત પી. ડી. હિન્દુજા નૅશનલ હૉસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવ્યાં જ્યાં તેમના પર બાયપાસ સર્જરી કરવામાં આવી તથા ૨૦૧૩ની ૯ ડિસેમ્બરે રજા આપવામાં આવી.

પૉલિસીમાં જણાવેલી સમયમર્યાદામાં મેડિક્લેમની અરજી જરૂરી દસ્તાવેજો, ડિસ્ચાર્જ-કાર્ડ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ તથા બિલો સાથે વીમા-કંપનીના થર્ડ પાર્ટી ઍડ્મિનિસ્ટ્રેટર (TPA) ડેડિકેટેડ હેલ્થકૅર સર્વિસિસ TPA (ઇન્ડિયા) પ્રાઇવેટ લિમિટેડને સુપરત કરવામાં આવી.

૨૦૧૪ની વીસ જાન્યુઆરીના ડિસ્ચાર્જ-વાઉચર મુજબ TPAએ ફક્ત ૫૯,૮૫૩ રૂપિયાની રકમ ૪,૫૫,૫૩૦ રૂપિયાના ખર્ચ સામે મંજૂર કરી ડિસ્ચાર્જ-વાઉચર પર સહી કરી મોકલવા જણાવ્યું. ૩,૯૫,૬૭૭ રૂપિયાની રકમ નામંજૂર કરવા માટે બે કારણો જણાવવામાં આવ્યાં...

૧. મેડિક્લેમની પૉલિસી એક લાખ રૂપિયાની છે તથા

૨. પૉલિસીની રકમમાં બે લાખ રૂપિયાનો વધારો કરતી વખતે જે બીમારી માટે હૉસ્પિટલાઇઝ કરવામાં આવેલાં એ બીમારી પૉલિસી-ધારકને હતી (પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ).

નરેન્દ્રભાઈ આઠેક મહિના TPA તથા વીમા-કંપનીના કાર્યાલયના ધક્કા ખાવાના કારણે હેરાન-પરેશાન થઈ ગયા,

પરંતુ સ્થિતિ ઠેરની ઠેર રહી. TPA તથા વીમા-કંપનીના બાબુઓના અભિગમમાં કોઈ ફેરફાર ન થયો.

મિડ-ડેના કારણે તેમને તરુણ મિત્ર મંડળ આયોજિત RTI કેન્દ્રોની જાણકારી મળી. ૨૦૧૪ના સપ્ટેમ્બરમાં અપૉઇન્ટમેન્ટ મેળવી મેડિક્લેમની ફાઇલ લઈ RTI કેન્દ્ર-ફોર્ટ પહોંચ્યાં. સેવાભાવીઓએ તેમની વિટંબણાની વાત ધૈર્યપૂર્વક સાંભળી લાવેલી ફાઇલનો અભ્યાસ કરી વીમા-કંપનીના ગ્રાહક ફરિયાદ નિવારણ કેન્દ્ર પર વિગતવાર પત્ર બનાવી આપ્યો ને કેસની ફેરવિચારણા કરવાની વિનંતી કરી.

૨૦૧૪ની ૨૮ ઑક્ટોબરના પત્ર દ્વારા વીમા-કંપનીની ચેમ્બુર બ્રાન્ચ (કે જેણે પૉલિસી આપી હતી)ના મૅનેજરે પ્રતિ ઉત્તરમાં જણાવ્યું કે :

૧. વીમા-પૉલિસીના ક્લૉઝ ૧A, ૧B અને ૧C મુજબ ક્લેમની રકમમાં કપાત કરીને ચુકવણી કરવામાં આવી છે.

૨.
આથી પૉલિસીની કલમ મુજબ પ્રોસેસિંગ કરવામાં આવ્યું હોવાથી કપાત કરેલી રકમ ચૂકવવા અસમર્થ છીએ.

કેન્દ્રના સેવાભાવીઓએ પત્રનો લંબાણપૂર્વક જવાબ લખી આપ્યો તથા લોકપાલ દ્વારા ભૂતકાળમાં અપાયેલા ચુકાદા, જેમાં લોકપાલશ્રીએ વીમા-કંપનીએ કપાત કરેલી રકમ ચુકવણી કરવાનો આદેશ આપેલો એની નકલ બીડવામાં આવી.

દોઢેક મહિના સુધી વીમા-કંપનીના પ્રત્યુત્તરની રાહ જોવામાં આવી. વીમા-કંપનીના બાબુઓએ જવાબ ન આપતાં નરેન્દ્રભાઈ ફરીથી ફોર્ટ કેન્દ્ર પર ગયા, જ્યાં તેમની મુલાકાત જ્યેષ્ઠ સેવાભાવી અનંત નંદુ સાથે થઈ.

૨૦૧૪ની ૧૭ ડિસેમ્બરની તારીખના વિસ્તૃત ફરિયાદપત્ર માનનીય વીમા લોકપાલ પર બનાવી આપવામાં આવ્યો, જે ૨૦૧૪ની ૨૪ ડિસેમ્બરે પાર્લાસ્થિત વીમા લોકપાલ કાર્યાલયમાં આપવામાં આવ્યો.

૨૦૧૫ની ૧૨ જાન્યુઆરીના પત્ર દ્વારા વીમા લોકપાલ કાર્યાલયે જણાવ્યું કે:

૧. આપની ફરિયાદની નોંધણી કરી લેવામાં આવી છે અને

૨. ધ રીડ્રેસલ ઑફ પબ્લિક ગ્રીવન્સ રૂલ્સ, ૧૯૯૮ના રૂલ-નંબર ૧૨ (૨) મુજબ આપ લોકપાલને આપના તથા વીમા-કંપનીના વિવાદ માટે લવાદ તરીકે નિમણૂક કરો છો એની લેખિત સહમતી આ પત્ર મળ્યાના ૧૦ દિવસની અંદર લોકપાલ કાર્યાલયને મળી જવી જોઈએ. નરેન્દ્રભાઈએ સહમતી-પત્ર લોકપાલ કાર્યાલયમાં ૨૦૧૫ની બાવીસ જાન્યુઆરીએ જમા કરાવ્યો.

૨૦૧૫ના ૧૩ મેના પત્ર દ્વારા લોકપાલ કાર્યાલયે નરેન્દ્રભાઈને જાણ કરી કે ‘આપના કેસની સુનાવણી ૨૦૧૫ની ૨૬ મેએ સવારના ૧૧.૧૫ વાગ્યે લોકપાલ કાર્યાલયમાં થશે તો આપ અથવા આપે નીમેલા પ્રતિનિધિ સમયસર હાજર થશો. જો આપ અથવા આપના પ્રતિનિધિ આવી શકે એમ ન હોય તો લેખિત નિવેદન ફાઇલ કરશો. સુનાવણીની તારીખ કે સમયમાં ફેરફાર કે સુનાવણી મુલતવી રાખવાની વિનંતી સ્વીકારવામાં આવશે નહીં. સુનાવણીની જાણ વીમા-કંપનીને પણ કરવામાં આવી રહી છે.’

સુનાવણીનો લોકપાલ કાર્યાલયનો પત્ર લઈ નરેન્દ્રભાઈ ફોર્ટ કેન્દ્ર પર પહોંચ્યા. અનંતભાઈ અને સાથીઓએ સુનાવણીની પ્રક્રિયા તથા સુનાવણીમાં કયા મુદ્દા પર કેવી રીતે રજૂઆત કરવી એનું સંપૂર્ણ માર્ગદર્શન આપ્યું.

સુનાવણીના દિવસે ફરિયાદ પક્ષ તરફથી નરેન્દ્રભાઈ અને વીમા-કંપની તરફથી બ્રાન્ચ-મૅનેજર ઉપસ્થિત રહ્યા.

નરેન્દ્રભાઈએ મળેલા માર્ગદર્શન મુજબ વિગતવાર રજૂઆત કરી. ત્યાર બાદ વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિએ રજૂઆત કરતાં જણાવ્યું કે :

૧. વીમાધારકની મૂળે એક લાખ રૂપિયાની પૉલિસી હતી, જેમાં બે લાખ રૂપિયાનો વધારો કરવામાં આવેલો.

૨. પૉલિસીની રકમમાં બે લાખ રૂપિયાનો વધારો કરતી વખતે જે બીમારી માટે હૉસ્પિટલાઇઝ કરવામાં આવેલાં એ બીમારી પૉલિસીધારકને હતી.

૩. આથી વીમા-કંપનીએ ક્લેમ મંજૂરી વખતે એક લાખ રૂપિયાની પૉલિસીની રકમને ધ્યાનમાં લઈ ક્લેમ-મંજૂર કયોર્યો છે, જે બરાબર અને વાજબી છે.

બન્ને પક્ષકારોને સાંભïળ્યા બાદ માનનીય લોકપાલશ્રીએ પોતાના અવલોકનમાં જણાવ્યું કે :

૧. મેડિક્લેમ પૉલિસી એક લાખ રૂપિયાની પણ ગણવામાં આવે તો પણ ફરિયાદી ૫૯,૮૫૩ રૂપિયાની મંજૂર થયેલા કલેમની રકમ કરતાં વધુ રકમ મેળવવા હકદાર છે.

૨. આથી વીમા-કંપનીએ ક્લેમની રકમની ફેરગણતરી કરી રજૂઆત કરવી.

લોકપાલશ્રીના આદેશ પ્રમાણે

વીમા-કંપનીના પ્રતિનિધિએ ફેરગણતરી કરતાં જણાવ્યું કે ૫૯,૮૫૩ રૂપિયાની રકમ ઉપરાંત ૨૬,૧૪૭ રૂપિયાની રકમ આપવાની રહે છે.

લોકપાલશ્રીએ વીમા-કંપનીને આદેશ આપતાં જણાવ્યું કે વીમા-કંપની ૧૫ દિવસની અંદર પૉલિસીધારકને વધારાની ૨૬,૧૪૭ રૂપિયાની રકમ ચૂકવે અને એની લેખિત જાણ લોકપાલ કાર્યાલયને કરે.

વીમા-કંપનીએ ૨૦૧૫ની ૨૯ મેએ વીમાધારકના બૅન્ક-ખાતામાં ચૂપચાપ ૨૬,૧૪૭ રૂપિયા જમા કરી દીધા.

મિડ-ડેના માધ્યમથી મïïળેલી જાણકારીના કારણે તેમ જ ફોર્ટ કેન્દ્રના સેવાભાવી કર્મઠ અનંત નંદુ તથા સાથીઓના માર્ગદર્શન તથા મદદના કારણે તથા લોકપાલ યંત્રણાના યથાયોગ્ય ઉપયોગથી પૉલિસીધારકનો અધિકાર પ્રસ્થાપિત થયો.

Comments (0)Add Comment

Write comment
quote
bold
italicize
underline
strike
url
image
quote
quote
smile
wink
laugh
grin
angry
sad
shocked
cool
tongue
kiss
cry
smaller | bigger

security code
Write the displayed characters


busy
This website uses cookie or similar technologies, to enhance your browsing experience and provide personalised recommendations. By continuing to use our website, you agree to our Privacy Policy and Cookie Policy. OK